摘要
《膝关节骨关节炎循证医学攻略》（第二版），首要依据现有科研和临床研讨的体系点评而拟定。该攻略仅包含15项引荐定见，与2008年AAOS临床实践攻略比较，二者剖析汇总依据的办法有所不同，第二版攻略从头点评了5年前第一版攻略所遵从的依据。
本版攻略不支撑运用黏弹性弥补疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等，编者注）医治膝关节骨关节炎，此外，拟定该攻略的工作组着重为清晰膝关节骨关节炎的医治需求更好的科学研讨。
总则
归纳美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理医治协会的定见，美国骨科医师协会（AAOS）最近公布了第二版膝关节骨关节炎循证医学攻略。与2008年AAOS临床实践攻略不同的是其包含15项引荐定见，这是因为两版攻略剖析汇总依据的办法有所不同，第二版攻略从头点评了5年前第一版攻略所遵从的依据。
第一版AAOS攻略所遵从的依据来源于三个方面：美国医疗保健研讨和质量管理局的依据陈述——原发和继发的膝关节骨关节炎医治攻略，骨性关节炎研讨协会的世界攻略和Cochrane数据库中的体系回忆。正如许多AAOS会员和其他职业代表注意到的，本来的攻略与AAOS对现有依据进行独立剖析的规范不同。
AAOS不再依赖于以往体系点评对依据的剖析，因为其归入的研讨存在显着的差异，可增加潜在的偏倚，而且这些体系点评在临床的习惯规模也存在差异。Sharma等在关节置换的Meta剖析中着重了这一现象。出于以上考虑，AAOS主任委员授权加速相关攻略的更新。
当时工作组选用2008年攻略引荐的医学主题词（Mesh）来进行体系回忆剖析。归入规范与第一版有显着的差异。首要本次归入的研讨要求至少要有30例样本，这样能够扫除那些小样本、低效应的临床研讨，一起也能减少宣布偏倚。此外还要求归入研讨随访期至少4周，那些报导医治后两周或许带来潜在临床作用的研讨没有归入本次体系回忆剖析。
本研讨回忆了超越10000篇独立文献，AAOS运用最佳依据组成来进行循证医学依据剖析，这是指一切契合归入规范的研讨都被细心解读，只要那些最高循证医学等级的有用研讨才干进入meta剖析和网络meta剖析。
完结上述体系剖析后构成第二版膝关节骨关节炎临床实践攻略（CPG）初稿，通过最广泛的同行专家检查后构成AAOS临床实践攻略（CPG）。代表着各个专业的16位同行审稿人都一丝不苟地对样稿给予了相关主张，依据他们的建设性专业定见对攻略进行了针对性的严重修正。
例如，针对某项医治样稿只是指出临床上是否有用，而没有剖析是否或许有害。原攻略对某些医治的定见是“不引荐”，但其实“不引荐”或许暗示“有害”。本工作组选用了此主张后从头组织言语，本攻略中包含四条“不引荐”（第3A、6、9和12条引荐）和两条“不主张”（第5和11条引荐），这都是暗示该条款临床有用性的依据缺少。
2013版攻略与2008版最大的差异在于不支撑运用粘度弥补剂医治膝关节骨关节炎。2008版中以为透明质酸医医治效不断定，新版则激烈不主张运用透明质酸（第9条引荐），这也是AAOS为如此快速更新临床医治攻略的原因。
第二版中该条款写到“对有症状的膝关节骨关节炎患者，咱们不主张运用透明质酸”，本工作组能够了解该条主张对临床医治所带来的理念冲击，但循证医学依据并不支撑黏弹性弥补疗法。
虽然许多研讨标明，与对照组比较，运用高分子量透明质酸医治OA的作用有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义改动值（MCII）规范，因而不具有临床差异。AAOS以为最小临床意义改动值是点评这类研讨的最佳办法，因而咱们剖析了14篇选用最小临床意义改动值来衡量粘度弥补医治法的高、中质量研讨，均未发现该医治办法具有临床显著性差异。
综上所述，好像其他体系回忆所着重，不支撑粘度弥补医治办法的研讨较那些支撑粘度弥补医治办法的研讨更难宣布，因而关于粘度弥补医治法的相关研讨有较显着的宣布者误差。
虽然对阳性成果的研讨有显着的宣布误差，但假如以最小临床意义改动值（MCII）为规范的话，现在研讨仍不能标明关节腔内打针透明质酸临床有用。鉴于本研讨成果有很强的临床影响力，或许会引起一些支撑运用透明质酸（HA）的同行不满。
咱们细心审阅了那些支撑透明质酸（HA）运用的体系回忆，发现他们在进行依据剖析时犯了许多过错。这些研讨中大部分没有扫除宣布者误差和研讨间异质性，在给出终究主张时没有点评医治的临床作用差异性。此外许多运用最小临床意义改动值为规范来点评临床作用差异性的研讨者犯了一些本质上的过错。
从起草AAOS临床实践攻略开端，工作组一向以最小临床意义改动值为规范来点评临床医治的有用性，这样能够断定一项医治是否真的临床有用，而不只是是因为一点点改进而带来的统计学有用。
本版攻略的拟定还运用了别的两项衡量医治效应强度的东西，一项是患者可接受症状评分，他代表着患者满足度的肯定评分，另一项是IMMPACT评分，他代表对医治满足患者的百分比。
相关于AAOS临床实践攻略的依据剖析要求，这两种办法都有必定的办法逻辑学缺少。因而仍有待更高质量的研讨来进行客观点评，这些研讨的办法应具有更高的办法逻辑学质量，且有必要对相关的亚组进行深化的剖析。
其他引荐条款也依据其循证医学依据的强度进行了恰当调整。例如许多评定员主张将关节腔内打针糖皮质激素的引荐等级降级，虽然临床上仍有患者运用关节腔内打针糖皮质激素医治膝关节骨关节炎，但循证医学现已不太支撑此类医治。
在是否对膝关节骨关节炎患者行关节镜下半月板切除术医治这一问题上，虽然专家均予引荐，但依据循证医学依据本攻略将引荐级别从“共同拥护”修正为“不断定”，但实际上这些引荐级别为不断定的条款在膝OA的临床医治上的确有其可取之处。
第二版膝关节骨关节炎临床实践攻略的撰写过程中，特别注重第一版剖析依据时所犯的办法学过错。在同行专家的参加指导下，咱们对样稿和循证医学依据剖析进行批判性点评，终究获益良多，往后咱们也将坚持这一办法。好像其他一切AAOS临床实践攻略，本攻略并不盼望成为一项掩盖一切临床决议计划的东西。AAOS依然期望攻略被正确解读和运用，然后更好的为患者和医师效劳。
虽然现在的攻略尚处于清晰某种药物、某项干涉操作或许某种确诊实验是否有用的阶段，但往后咱们将会拟定恰当运用规范（AUC）。恰当运用规范将进一步规范选用恰当的药物、外科干涉和确诊实验的“适合患者”和“最佳时期”。现在正在拟定以本攻略为根底的恰当运用规范，这将进一步清晰膝关节骨关节炎患者的临床医治途径。
工作组着重：为了得到医治膝OA更高等级的循证医学依据，需求规划更谨慎的临床实验，还需求改进研讨办法以区别医治是否真实临床有用。不管引荐等级为激烈仍是不断定，现在的循证医学依据都缺少以做出重要的临床决议计划。
临床研讨中个人价值观和偏好有必要平衡以确保临床依据到达最佳决议计划同享，循证医学并不是一个“一刀切”的办法。咱们得清楚循证医学整合包含三要素：科学依据、医师经历和患者定见，任何单一要素均不能作为临床决议计划依据。
引荐
本篇文章是AAOS膝关节骨关节炎医治循证医学攻略第二版的精简版，引荐清单包含循证医学依据支撑的药物医治、物理医治和手术医治，但不包含膝关节置换。完好版的攻略包含每条引荐是怎么构成的以及相关的完好循证医学陈述，这些都能够在www.aaos.org/guidelines查询到。
咱们鼓舞读者查询完好版攻略以全面了解相关研讨。本攻略拟定所运用的循证医学依据均通过严厉的操控误差、进步透明度和促进再现率，能够经得起时间和实践的查验。
咱们并不期望临床上只是依托攻略来进行实践。一项完美的医疗活动应该一起考虑到循证医学依据，医师的专业经历和患者的实际情况和偏好。要想在医疗活动中给患者带来好处，临床决议计划需求患者、医师以及相应保健效劳提供者的多方面协作。
本攻略中“激烈引荐”指支撑该医治的循证医学依据质量等级很高，“中度引荐”指该医治带来的好处超越潜在的危害（假如潜在的危害显着超越医治的好处则为中度不引荐），但其依据等级相对没前者那么高。“专家共同”指虽然没有相关契合本攻略归入规范的研讨依据，但专家们以为该项医治有利。“不断定”指现在没有相关依据指出该项医治的损益比怎么。
引荐1
关于症状性膝关节骨关节炎患者，主张参加自我管理项目，包含力气练习、低强度有氧运动、神经肌肉练习和参加与国家攻略共同的膂力活动。
引荐等级：激烈引荐
意义：除非呈现一个清晰且令人信服的代替计划，临床医师应遵从该项主张。
引荐2
关于症状性膝关节骨关节炎患者，假如体重指数超越25，主张瘦身。
引荐等级：中度引荐
意义：临床医师应该遵从该项主张，但假如有其他办法契合患者偏好，能够恰当调整医治计划。
引荐3a
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们不主张运用针灸疗法。
引荐等级：虽然咱们没有进行有害性剖析，但咱们依然激烈引荐。
意义：除非呈现一个清晰且令人信服的代替计划，临床医师应遵从该项主张。
引荐3b
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们既不拥护也不对立他们运用物理疗法（包含电影响疗法）。
引荐等级：不断定
意义：医师应依据自己经历决议是否选用这种成果“不断定”的医治，但应时间重视点评这类医治损益比的最新研讨以协助临床决议计划。患者的志愿是决议医治的关键要素。
引荐3c
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们既不拥护也不对立他们运用按摩医治。
引荐等级：不断定
意义：医师应依据自己经历决议是否选用这种成果“不断定”的医治，但应时间重视点评这类医治损益比的最新研讨以协助临床决议计划。患者的志愿是决议医治的关键要素。
引荐4
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们既不拥护也不对立他们运用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。
引荐等级：不断定
意义：医师应依据自己经历决议是否选用这种成果“不断定”的医治，但应时间重视点评这类医治损益比的最新研讨以协助临床决议计划。患者的志愿是决议医治的关键要素。
引荐5
关于症状性膝关节骨关节炎患者，不主张运用外侧楔形鞋垫。
引荐等级：中度引荐
意义：临床医师应该遵从该项主张，但假如有其他办法契合患者偏好，能够恰当调整医治计划。
引荐6
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们不主张运用氨基葡萄糖和软骨素。
引荐等级：虽然咱们没有进行有害性剖析，但咱们依然激烈引荐。
意义：除非呈现一个清晰且令人信服的代替计划，临床医师应遵从该项主张。
引荐7a
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们引荐口服或部分运用非甾体抗炎药或曲马多。
引荐等级：激烈引荐。
意义：除非呈现一个清晰且令人信服的代替计划，临床医师应遵从该项主张。
引荐7b
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们既不拥护也不对立他们运用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。
引荐等级：不断定
意义：医师应依据自己经历决议是否选用这种成果“不断定”的医治，但应时间重视点评这类医治损益比的最新研讨以协助临床决议计划。患者的志愿是决议医治的关键要素。
引荐8
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们既不拥护也不对立他们运用关节腔内打针糖皮质激素
引荐等级：不断定
意义：医师应依据自己经历决议是否选用这种成果“不断定”的医治，但应时间重视点评这类医治损益比的最新研讨以协助临床决议计划。患者的志愿是决议医治的关键要素。
引荐9
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们不主张运用透明质酸。
引荐等级：虽然没有进行有害性剖析，本攻略依然激烈引荐。
意义：除非呈现一个清晰且令人信服的代替计划，临床医师应遵从该项主张。
引荐10
关于症状性膝关节骨关节炎患者，咱们既不拥护也不对立他们运用关节腔内打针生长因子和/或富血小板血浆。
引荐等级：不断定
意义：医师应依据自己经历决议是否选用这种成果“不断定”的医治，但应时间重视点评这类医治损益比的最新研讨以协助临床决议计划。患者的志愿是决议医治的关键要素。
引荐11
关于症状性膝关节骨关节炎患者，不主张运用打针器灌洗医治。
引荐等级：中度引荐
意义：临床医师应该遵从该项主张，但假如有其他办法契合患者偏好，能够恰当调整医治计划。
引荐12
关于首要确诊为症状性膝关节骨关节炎患者，咱们不主张运用关节镜下灌洗和/或整理术。
引荐等级：虽然没有进行有害性剖析，本攻略依然激烈引荐。
意义：除非呈现一个清晰且令人信服的代替计划，临床医师应遵从该项主张。
引荐13
关于兼并半月板决裂的膝关节骨关节炎患者，咱们既不拥护也不对立在关节镜下行半月板部分切除术。
引荐等级：不断定
意义：医师应依据自己经历决议是否选用这种成果“不断定”的医治，但应时间重视点评这类医治损益比的最新研讨以协助临床决议计划。患者的志愿是决议医治的关键要素。
引荐14
关于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医师或许能够施行胫骨近端外翻截骨术。
引荐等级：有限
意义：医师应依据自己的经历决议是否选用该主张，但应高度重视那些对立该项医治的最新研讨。患者的志愿是决议医治的关键要素。
引荐15
因为缺少可信的依据，关于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，本工作组主张不运用自在起浮的（非固定）距离设备。
引荐等级：专家共同
意义：虽然他们能够优先选择，但是否遵从该项主张首要由医师决议，但患者的志愿是决议医治的关键要素。
参考文献（见原文，点击下方的“下载原文”）
【编者按】
中国大陆，现在还有许多医院，包含不少三甲医院仍在对膝关节骨关节炎患者进行透明质酸钠关节腔打针、关节镜下灌洗整理，而在新版攻略中，有清晰依据（引荐9和12）清晰对立以上处理办法。看来是时分改动咱们的临床习惯了。
至于伴有半月板决裂的膝关节骨关节炎患者，是否应该施行关节镜下半月板部分切除术，该攻略给出的主张是“不断定”。就在该攻略正式发布16天前，新英格兰医学杂志上宣布了一项随机对照研讨，定论以为“关于有临床症状且印象学证明伴有半月板撕裂的骨关节炎患者，关节镜手术和理疗都有或许较好地改进功用、缓解痛苦”。但这无疑对手术医治的必要性又提出了新的应战。当然，该研讨太新，只能在拟定下一版攻略时选用了，能够估计，下一版攻略关于这一问题的引荐应该会更明亮。
