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心脏冠状动脉血管图 CSC2017:冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识

来源:[db:出处] 2022年04月02日 13:04   作者:fashion 心脏冠状动脉血管图 微血管 血管

中华医学会第十九次全国心血管年会于 2017 年 9 月 14~17 日在山西世界会议中心/湖滨世界大酒店举办。本次大会邀请到 ACC、AHA 和 ESC 闻名专家及多位国内闻名专家、学者就心血管病相关范畴的最新进展做了专题学术报告和介绍。其间我国工程院院士张运教授带来了题为「冠状动脉微血管疾病确诊和医治的我国专家一致」的精彩讲演。

冠状动脉微血管疾病(CMVD)是指在多种要素的效果下,冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功用反常所造成的的劳力性心疼痛或心肌缺血客观依据的临床综合征。

流行病学特征

研讨显现具有心肌缺血症状但冠造显现非堵塞性病变的患者中,CMVD 的发作率高达 45%-60%。

2012 年欧洲 1123 例安稳型心疼痛患者的 7.5 年随访研讨显现:入院时 1/3 的男性和 2/3 的女人冠造未发现堵塞性冠脉疾病,但这些患者的首要心血管事情和全因死亡率明显高于对照人群,估测 CMVD 可能是导致不良预后的重要原因。

CMVD 的病理生理学

CMVD 的病理生理学包含冠脉微血管结构和功用反常两部分:

1、冠脉微血管的结构反常:肥厚型心肌病和高血压病所造成的小动脉中膜肥厚。

2、冠脉微血管功用反常:内皮依靠性血管舒张反常;内皮非依靠性血管舒张反常;微血管缩窄;微血管栓塞;血管外机制。

点评冠脉微血管功用的血管活性药物

内皮非依靠型血管扩张剂效果于血管平滑肌细胞,首要有腺苷和双嘧达莫两类。腺苷静脉打针剂量 140ug/Kg/min,冠脉内打针剂量 2-16 ug/kg/min,打针时刻为 1.5-6 分钟。双嘧达莫经过按捺腺苷降解而发挥效果,静脉剂量为 0.56-0.84 mg/kg。运用腺苷或双嘧达莫后 CRF<2.5 提示冠脉血管舒张功用反常,临床上引荐 CRF<2.0 作为判别微血管功用障碍的临界值。

内皮非依靠型血管扩张剂首要用于血管内皮细胞,药物为乙酰胆碱。乙酰胆碱具有双重性:血管内皮功用正常时,乙酰胆碱扩血管效果占主导地位;但假如呈现内皮功用反常时,乙酰胆碱缩血管效果占优势,导致血管痉挛。

点评冠脉微血管功用的无创性技能

无创性技能包含以下四类:

1. 经胸多普勒超声(TTDE)丈量 LAD 远端 CFR;

2. 单光子发射断层扫描(SPECT)检测 CMVD 所造成的的节段性灌注反常;

3. 正电子发射断层扫面(PET)丈量 MBF 和 CFR;

4. 心脏磁共振(CMR)丈量 MBF 和 CFR,检出 MVO。

点评冠脉微血管功用的创伤性技能

有创性技能有选择性冠脉造影、温度稀释法、冠脉动脉内多普勒血流导丝三种。运用最多的技能为微血管阻力指数(IMR)和 CFR。

选择性冠脉造影:TIMI 血流分级、TIMI 血流记帧法、TIMI 心肌显影分级、心肌显影密度分级、TIMI 心肌灌注帧数(我国学者提出);

温度稀释法:丈量 CRF 和 CBF、丈量微血管阻力指数(IMR);

冠脉动脉内多普勒血流导丝:丈量 CFR、合用压力导丝丈量冠脉微血管阻力。

兼并堵塞性冠脉疾病的 CMVD

在堵塞性冠脉病变所导致安稳型心疼痛的患者,如心疼痛发作时刻较长、发作程度较重、诱发心疼痛的膂力活动阈值变异较大且舍下含服硝酸甘油无效,应考虑到兼并 CMVD 的可能性;

在冠脉介入医治免除狭隘病变后,如打针腺苷或双嘧达莫后丈量的 CRF<2.0 或冠脉内打针乙酰胆碱后心外膜下冠脉无痉挛但呈现典型心疼痛或缺血型 ST-T 改动,科确诊兼并堵塞性冠脉病变的 CMVD;

在承受直接或择期 PCI 术后的患者,如 TIMI 血流分级<3 级和/或 TMPG<3 级,应考虑 CMVO 的可能性;

PCI 术后出院前 SPECT 显现心肌部分无灌注区或 MRI 显现心肌灌注残缺或推迟显像增强,可确诊为 CMVO。

原发性微血管心疼痛的医治

关于原发性安稳性冠脉维微血管疾病的医治,首先应操控动脉粥样硬化的风险要素,然后选用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、依法布雷定、雷诺嗪和 ACEI 操控心疼痛症状;关于原发性不安稳性冠脉维微血管疾病的医治,可选用米贝拉地尔和法舒地尔医治;仍需求展开大样本、随机、双盲、以心血管事情为调查结尾的临床研讨,以清晰原发性冠状动脉微血管疾病的最佳医治办法。

直接 PCI 医治的 STEMI 患者医治

直接 PCI 医治的 STEMI 患者,如冠脉血栓负荷较重可运用血栓抽吸术;在大隐静脉桥血管介入术中可运用远端和近端保护装置,以削减复流发作;术前或术中运用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可下降 CMVD 的发作率;可采用缺血预习惯、后习惯或远隔预习惯改进心肌灌注;此外,应展开随机临床研讨进一步查验上述疗法关于直接 PCI 术后患者长时间预后的影响。

冠状动脉微血管疾病确诊和医治的我国专家一致尽管比较大略,期望可以加深我国临床医生对冠状动脉微血管疾病的知道,为将来进行更深化的根底和临床研讨起到引领和推进效果。

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