糖尿病合并结核 糖尿病合并结核病的治疗

糖尿病的医治

糖尿病代谢紊乱可促进结核病敏捷恶化，结核病发展又可加剧糖尿病的代谢紊乱，两病相互影响。准则上坚持两病一起医治，在正规抗结核医治的一起，活跃操控糖尿病。因为糖尿病对肺结核的影响大于肺结核对糖尿病的影响，因而首先要活跃地操控糖尿病，才能使抗结核化疗有用，一起，也要对肺结核进行有用的化疗使肺结核好转，才或许有利于糖尿病的操控。

世界糖尿病联盟提出糖尿病现代医治有5 个关键，别离为：饮食操控、运动疗法、药物医治、血糖监测和糖尿病教育。

饮食医治 饮食医治是糖尿病医治的重要组成部分，一切糖尿病患者均应采纳合理的饮食医治。首要包含两方面的内容：一是要操控饮食，二是要合理养分。

碳水化合物即糖类物质，是首要的供能养分素。碳水化合物是构成机体的重要物质并参加细胞的多种活动。现在以为，糖尿病患者膳食的总热量中碳水化合物应占55%～65%。

蛋白质是生命和机体的物质基础，机体的一切重要组成部分都需求蛋白质参加。脂肪是人体的重要组成部分，应严厉约束动物性脂肪的摄入，植物性脂肪应占脂肪总摄入量的>40%。

别的，糖尿病患者还应留意维生素A、B、C、D和钙的吸取。施行糖尿病养分计划需留意的问题：每日进餐的时刻、数量、质量应坚持必定的规律性和安稳性。

运动医治 运动能进步胰岛素灵敏性，有利于操控血糖，改进脂质代谢，矫治肥壮体型，改进机体各体系的生理功能。关于结核病兼并糖尿病患者来说，运动需力所能及，结核中毒症状显着或咯血者暂不宜训练；结核病兼并糖尿病患者多消瘦且膂力缺乏，合适低强度的活动。运动时刻开端以继续5～10分钟为宜，今后依据患者自我感觉状况可考虑逐步添加。一起，正在运用胰岛素或降糖药物医治者应避开药物效果的顶峰时刻进行运动。在运动时应随身携带某些吸收较快的碳水化合物如糖块、饼干、生果或饮料等，以备低血糖时食用。

药物医治

口服降糖药 现在常用的口服降糖药有磺脲类、格列奈类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂类和噻唑烷二酮类5 种。其间磺脲类和格列奈类归于胰岛素促泌剂，首要功能为影响胰岛素排泄；双胍类、α-糖苷酶抑制剂类和噻唑烷二酮类则为非胰岛素促泌剂类，经过其他机制发挥降糖效果。

胰岛素医治

胰岛素医治习惯证：①糖尿病酮症或酮症酸中毒、高渗性昏倒和乳酸性酸中毒；②兼并重症感染、耗费性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中；③外科手术围手术期；④妊娠或临产；⑤2 型糖尿病口服药物原发性或继发性失效或呈现药物严峻不良反应。

胰岛素的运用办法

1.初剂量的挑选：量宜小，今后依据临床调整，直至满足。①1 型糖尿病：3～4 次/日短效为宜，可敏捷收效，便于调整，不易发作低血糖症，血糖安稳后再削减打针次数或加用中、长效。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午饭前再次之，如需4 次/日则睡前量最小；②2 型糖尿病：灵敏把握，依据血糖水平及并发症状况而定。可1 次打针8～12 U短效、中效或预混胰岛素，空腹血糖高晚间打针，餐后血糖高早餐前打针，亦可同1 型糖尿病患者4 次/日胰岛素运用。可与磺脲药合用；③初剂量挑选办法：可依据4 次或4 段尿糖含量、24小时尿糖量及血糖水平或选用胰岛素医治前口服降糖药用量预算，也可选用经历法，行将日总剂量除以3，午饭前减2 U 加到早餐前。

2.剂量的调整：①先调整饮食及膂力活动，血糖安稳，后再调胰岛素；②每次的日加减总量不宜过大，一般≤8 U，1 型糖尿病患者在血糖挨近满足时对胰岛素较灵敏，应愈加慎重；③每次调整后，一般应调查3～5 天再作下次调整；④尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。

3.打针次数的调整：利于操控血糖为主。一般先用短效胰岛素屡次打针，操控满足后，再改用或加用中效或长效胰岛素。①改为短效+中效胰岛素：能够恣意份额混合运用，常用份额为1:1 左右，中效胰岛素可略多；②加用长效胰岛素：将2 次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4 的份额改为混合胰岛素。长效胰岛素不宜超越短效胰岛素的1/2，晚睡前长效胰岛素用量一般≤8 U。如早12 U、午8 U 可改为：短效胰岛素+中效胰岛素为10 U+10 U，早餐前用；或短效胰岛素+长效胰岛素为16 U+4 U、15 U+5 U、13 U+7 U 或12 U+8 U 早餐前用。运用混合胰岛素时应先抽取短效胰岛素。

4.打针品种的调整：从一般胰岛素改为高纯品，从牛或猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，或许需求恰当削减剂量。

胰岛素医治的不良反应 胰岛素医治呈现的不良反应有过敏反应、胰岛素浮肿、皮下脂肪萎缩、低血糖症、胰岛素抗药性、体重添加。

血糖监测

需监测血糖的患者 ①一切运用胰岛素医治的患者；②容易发作低血糖或对低血糖不能感知的患者；③糖尿病兼并妊娠者；④年迈或兼并有肾脏病的患者；⑤病况不安稳，血糖动摇大的患者；⑥容易发作糖尿病酮症酸中毒的患者。

血糖自我监测的日记内容 ①测血糖的日期、时刻；②血糖值；③其他相关查验如糖化血红蛋白等；④打针胰岛素或口服降糖药的时刻、品种和剂量；⑤任何影响血糖的要素，如进食的食物品种及数量、运动量、患病状况等；⑥低血糖症状呈现的时刻，与药物、进食或运动的联系，症状的体会等。

糖尿病健康教育 糖尿病教育的意图是让患者了解糖尿病的有关常识，学会自我管理所需的技术，并能以达观活跃的心态承受医治。

结核病的医治

糖尿病兼并结核病时，在医治上需求两者统筹，特别需求考虑药物的相互影响以及不良反应的叠加。

抗结核药物与降糖药物的相互效果 2010 年Ruslami R 等对兼并2 型糖尿病的肺结核患者强化期抗结核药物的药代动力学进行了研讨，成果显现，兼并糖尿病和无糖尿病的结核病患者利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的药代动力学参数没有差异，3 种药物0～24 小时药时曲线下面积、峰值浓度与空腹血糖水平无相关。两组患者3 种抗结核药物的吸收和铲除也无不同。血糖操控在正常水平后患者的药代动力学参数也没有显着改变。

结核病和糖尿病一起医治时要留意一些药物不良反应的叠加，比方异烟肼的周围神经病变，利福平能直接或经过与口服降糖药相互效果直接引起高血糖。利福平是细胞色素P450 酶系的酶诱导剂，可加快药物的代谢，下降药物效果。磺脲类是最常用的口服降糖药，格列本脲和格列吡嗪都是细胞色素酶P450 同工酶(CYP2C9)的底物，药代动力学显现，在联用利福平时，这两种降糖药的血药浓度别离下降39% 、22%。噻唑烷二酮类也常被作为细胞色素P450酶的底物。罗格列酮大部分被CYP2C8 代谢，利福平使之浓度下降54%～65%，吡格列酮下降54%。那格列胺代谢与CYP2C9、CYP3A4 有关，曲线下面积被下降24%，瑞格列奈曲线下面积被下降31%～57%。

拟定化疗计划的依据和计划

1.依据病况，特别是痰结核分枝杆菌查看成果拟定化疗计划。痰菌阳性者医治计划中，特别强化期应包含对细胞内、外菌均有灭菌活性的全价灭菌药异烟肼、利福平和半价灭菌活性的吡嗪酰胺，为避免耐药性的发生，还可联合加用乙氨丁醇和(或)链霉素，在异烟肼原发耐药率>4%的区域尤应如此。

2.依据是初治病例仍是复治病例拟定计划。初治者即既往未曾承受过任何抗结核医治或抗结核药物用药<1 个月者，宜选用一线药物；复治病例即初治失利或医治后复发者，则应依据既往用药史，考虑耐药性存在或许而定，可选用一线药物和(或)二线药物。

3.拟定计划时，在力求保证化效果果的一起，还需考虑患者的安全性、耐受性和可承受性。留意化疗计划拟定的个体化，以保证化疗顺利完成及进步耐药结核痰菌阴转率。

4.鉴于结核病兼并糖尿病的临床特色，现在大都作者建议，兼并糖尿病的初治肺结核患者在活跃医治糖尿病的一起，选用含异烟肼、利福平的3 药或4 药联合化疗计划，阶段以1 年为佳。至于复治病例，则应选用灵敏药物的联合计划，阶段不定，视病况及痰菌改变而定。

并发糖尿病的耐药及耐多药肺结核的医治准则与耐药结核病相同，且更需求留意医治期间对糖尿病并发症的不良影响。2006年WHO《耐多药结核病医治攻略》规则：依据患者既往医治史及药物灵敏性实验成果，至少选用4种必定或根本必定的有用药物进行18～24 个月的长程医治，即含打针药物的6 个月强化期及12～18个月的继续期。因为现在用于抗结核医治的打针剂均具有耳和肾脏毒性，因而在运用打针剂时，需求亲近调查肾脏的危害，每周复查尿常规以及每月复查肾功能。