一、 实践中的感触
虽然在高精尖确诊查看技能高度开展的今日，细心精确的听诊有时会给心肺疾病的确诊带来非常有价值的信息和头绪，这样的比如并非单个，仅就笔者所阅历的病例中举例如下：
（一）一例心尖区闻及Ⅲ/6级、高调、全缩短期、向腋下传导的杂音患者，第一次超声心动图查看未发现反常，后来再一起查看超声心动图时，发现二尖瓣前叶部分腱索开裂，一束狭隘的反流信号沿左房侧壁闪现，患者得到了确诊。
（二）一例扩张型心肌病患者，两次门诊均听到清晰的第1心音增强。在一般状况下，扩张型心肌病第1心音多削弱，而该患者却增强，似显失常，心电图也未发现P-R缩短，难以解说。后一起复查超声心动图，发现患者有显着的二尖瓣瓣环钙化。不只解说了第1心音增强的原因，一起也发现了兼并的心脏病变。
（三）一例活动后气短的年青女人患者，在北京市某大医院心脏科就诊，未发现心脏反常（包含超声心动图查看），后来我院门诊，于胸骨左缘第二肋间听到Ⅱ/6级缩短期喷发性杂音，P2亢进及S2固定性割裂，呈典型先天性心脏病心房距离残缺的听诊所见，后经食管超声心动图查看证明了确诊。行心房距离残缺修补术，康复。假如能注重听诊查看，就不至于在院外被漏诊了。
（四）曾在门诊看一15岁女人患者，超声心动图查看仅描绘主动脉跨瓣压差为10．2 mmHg前向血流较快，未提出确诊性定见。但在听诊时发现，在胸骨左缘第三肋间有典型喷发音和Ⅲ/6级缩短期喷发性杂音，杂音顶峰时刻坐落缩短前期，向颈部传导，以右侧为著，听诊所见契合“轻度主动脉瓣狭隘”的确诊。
（五）一例中年男性缓慢风湿性瓣膜病患者，行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术后屡次复查发现心前区有双期杂音，疑主动脉瓣周漏，主动脉瓣反流。后当笔者查看时听到连续性杂音，疑主动脉窦瘤决裂入右室，后经超声心动图查看证明。再次手术修补成功，康复出院。
（六）一例29岁女人患者，因肺癌行左全肺切除术，术后2年逐步呈现呼吸困难和重度肺动脉高压（肺动脉缩短压＞70mmHg）。一般状况下，年青患者行一侧肺切除，肺动脉压应仍保持在正常规模或仅细微升高，而该患者的重度肺动脉高压估测或许还有原因。在查体时除三尖瓣区闻及Ⅲ/6级全缩短期杂音外，在右侧第二肋间锁骨中线邻近听到一嘹亮粗糙的缩短期血管杂音，疑有右肺动脉狭隘，后经增强电子束CT查看证明为右肺动脉干外压性狭隘。行支架置入术后，肺动脉压下降，杂音强度削弱，症状缓解，出院。显着，该患者的正确确诊首要归因于右侧第二肋间杂音的辨认，所供给的重要信息。
（七）一例年青男性缓慢风湿性瓣膜病患者，自江西省来京拟行机械瓣置换术。查体时肺部听诊两肺呈重度缓慢阻塞性肺疾病（COPD）体征（特色见后），估量已不适合做开胸心脏手术。后经肺功用检侧，证明了肺部听诊所见。该患者如能在江西省细心做肺部听诊，疑及COPD，在当地做肺功用查看，清晰肺部疾病的确诊，就可防止往返徒劳了。
（八）最近在某医院查看一例因劳力性胸闷、气短，拟行冠状动脉造影，以扫除冠心病的患者。肺部听诊发现有较显着的COPD体征，估测症状似由肺部疾病引起，与冠心病或许无关，后经冠状动脉造影证明冠状动脉正常，而肺功用检测有显着改动。以上几个比如阐明，在临床工作中娴熟的胸部听诊常会起到与现代仪器查看相得益彰的作用。
二、 听诊器的价值
（一）如上所述，精确的听诊与现代仪器的查看对疾病的诊治会起到相得益彰的作用。至于拟行心脏手术，如瓣膜置换术或冠状动脉旁路移植术等患者，兼并COPD时，术前对其确诊和点评，听诊都是必不可少的，否则，不只围手术期会遇到困难，并且，即便手术成功，术后的生计质量也不会得到显着的改进。
（二）我国是一开展中的国家，9亿人口居住在乡村，现在乡村弹尽粮绝的状况没有得到底子的改动，因而许多心肺疾病的确诊和作用的点评在很大程度上仍依赖于听诊器。即便在城市里的大医院，乃至心肺专科医院首诊医生的开始形象确诊和进行有针对性的进一步仪器查看，也都决定于病史和物理查看，其间包含心肺听诊所见。
（三）无论是在门诊仍是在病房当治病人时，除了进行具体的问诊，并予以安慰以外，做细心全面的体检，特别是胸部听诊，常会给予患者及其家族带来杰出的医生形象和亲切感，易于亲近医患联系，是“问几句话”远不能到达的心思作用。
（四）最经济的价格/作用比，假如能够较好的把握听诊常识与技能，在运用中所获得的信息，将会辅导有针对性的实验室查看，防止一些不必要的贵重仪器查看所带来的经济负担和糟蹋，特别是对底层医疗单位和没有脱贫的患者尤为重要，将节省下来的钱用于有必要的医治上，对当时削减因病致贫和合理使用医疗资源具有重要含义。
三、 胸部听诊的关键
为了了解和把握胸部听诊，在施行听诊前要细心全面地问询病史，进行其他方面的物理查看和了解有关的实验室查看成果，以便辅导听诊和对听诊所见做出正确的点评和合理的解说。以下仅就有关几点做一扼要的评论。
（一）心脏听诊
心脏听诊是在体表获取声频规模内源于心脏的机械性振荡。有规则的、时限较短的振荡为心音；较长的、不规则的振荡为杂音。前者有时比后者对确诊的协助更大。
1．心音可听到的生理性心音有四个：第1心音（S1），第2心音（S2），第3心音（S3）及第4心音（S4）。听取S1和S2时应留意他们的强弱、割裂等状况。对S2还应留意A2（主动脉瓣封闭音）与P2（肺动脉瓣封闭音）两个成分的联系，是顺割裂，仍是逆割裂等。以下心音改变尤应引起注重：
（1）第3心音（S3）：对一位成年人，在无原发心脏瓣膜病和显着的高心排血量状况时，一般提示一个或两个心室功用低下，劳累心脏充盈压添加。源于左心室的S3，常标明左心室射血分数＜50，大都在30以下。对原发性心脏瓣膜病患者，除二尖瓣很多反流外，S3也常提示心室功用不全和心脏扩展。
（2）可听到的第4心音（S4）：虽然40岁以上的健康人能够听到S4，但能听得到的S4常表明心房缩短有力，心室顺应性下降（僵硬度添加），提示心室舒张功用妨碍。虽然超声多普勒技能对确诊心室舒张功用不全已获得某些成功，但心室前负荷和房室间压差也或许影响与心室僵硬度无关的舒张充盈类型，而S4则可供给一个有价值的舒张功用妨碍的头绪。
（3）心包扣击音：相似S3，但发作时刻略早，是心包缩窄引起的振荡。结合心前区搏动削弱和颈静脉充盈、搏动，常有力地支撑心包缩窄和粘连的确诊。虽然印象学查看能够显现心包增厚或钙化，但它不能供给心室充盈妨碍的直接依据，即便做了心导管查看，也难以辨别舒张功用妨碍是心包缩窄仍是限制型心肌病所引起，而舒张前期呈现的心包扣击音对二者的辨别价值很大。
（4）喷发音和喀喇音：一般前者表明半月瓣敞开受限，后者表明房室瓣敞开妨碍。例如一位看似健康的人，当发现其有喷发音时，常反映反常半月瓣在到达充沛敞开前俄然活动间断，需做超声心动图等进一步查看，以断定半月瓣变形或二瓣叶。对瓣膜置换术的患者，喀喇音（开瓣音）一般提示机械瓣功用杰出；而开瓣音消失则警示瓣膜功用行将发作妨碍或已失灵。对术后患者，体系的心脏听诊可给予重要的瓣膜功用辅助性点评，必要时做恰当的印象学查看，如食管内超声心动图等进一步清晰确诊。缩短中期或晚期喀喇音最或许的原因是二尖瓣或三尖瓣脱垂，有时超声心动图也或许无反常发现，特别是当单纯的缩短期喀喇音，不伴有二尖瓣缩短期反流性杂音的轻度脱垂患者；而另一方面，也有或许超声心动图确诊出脱垂，而听诊无反常发现。
2．心脏杂音是由血液湍流引起心脏结构较长时刻可听到的振荡。杂音的强度决定于多种要素，包含血液的粘稠度、血流速率、湍流、振荡源与听诊器间的距离、振荡波触摸听诊器的视点及振源与听诊器间安排的特性等。杂音一般分三类：缩短期、舒张期及连续性杂音。舒张期杂音和连续性杂音一般都是病理性的，有含义的，而缩短期杂音则否则。缩短期杂音可来自反常心脏结构，也可来自正常心脏结构的血流量添加。前者常见的病变:有：主动脉瓣狭隘、肥厚型心肌病、二尖瓣反流、二尖瓣脱垂、心室距离残缺、肺动脉瓣狭隘、三尖瓣反流、心房距离残缺及反常腱索等；后者有：贫血、甲状腺功用亢进、脓毒症及容量负荷添加的肾功用衰竭等。对缩短期杂音的描绘应包含强度、发作时刻、性质、传导、继续时限及杂音顶峰时刻等。
缩短期杂音的强度分级，迄今一向沿袭1933年Levine提出的6级体系。杂音发作的时刻或许在缩短前期、中期、晚期或全缩短期。为了了解某一缩短期杂音的来历和含义，重要的是要根据杂音的特性进行分类，是喷发性抑或反流性杂音。喷发性杂音多来自心室流出道和大血管的振荡，反流性杂音多来自房室瓣封闭不全。二尖瓣有前后两个瓣叶，前瓣也叫大瓣，坐落前内侧；后瓣也叫小瓣，坐落后外侧。两个瓣叶间的连合，叫前外侧连合和后内侧连合，分别对向腋前哨和脊柱。当非风湿性瓣膜病前瓣或前外侧连合封闭不全时，杂音呈全缩短期反流性吹风样，反流束指向左心房侧壁，杂音向腋下、背面（包含右侧）、项部及头部传导。然后瓣或后内侧连合反流时，杂音呈全缩短期，似喷发性，向心底部传导，易与主动脉瓣狭隘杂音相混杂。至于缓慢风湿性心脏病患者二尖瓣前后连合多已粘连，血液从瓣叶间反流，杂音的性质和传导方向已不典型。三尖瓣反流性杂音的强度决定于室房间的压差，轻度三尖瓣封闭不全的杂音较柔软，乃至仅于吸气进程才干听到；而当重症患者室房间压差显着添加，杂音变得非常粗糙，呈“喷发性”。三尖瓣缩短期杂音的听诊特色是在吸气进程增强。血流进入主动脉或左室流出道发生的喷发性杂音的传导方向，是向心尖区和颈部（右颈部尤为显着），有时心底部杂音很细微，而在心前区和颈部却听得非常清楚。因而，即便在心尖区，只需听到的缩短期杂音呈喷发性，也不该轻易地确诊为二尖瓣封闭不全（除非二尖瓣后叶反流），特别是伴有喷发音的喷发性杂音者，简直可断定为主动脉瓣狭隘。在判别杂音的来历和机制时，辨认杂音的性质比杂音的部位更为重要。肺动脉瓣或圆锥部狭隘（pulmonic stenosis）或血流增多引起的喷发性杂音有时向两肺野传导，而肺动脉狭隘(pulmonary stenosis)的血管性杂音多发作在肺野的部分，与叶、段肺血管共同，呈缩短期或连续性杂音，在吸气进程或间断呼吸时简单听到。因而肺部听诊不该仅留意正常和反常的呼吸音改变，也要留意有无肺血管杂音，特别是对疑有肺血管病的患者。须指出，因为五颜六色超声多普勒技能的广泛使用，常常发现跨房室瓣有轻度反流，而不发生能听得到的杂音，此类反流一般无血流动力学结果，无临床含义。相反，多普勒查看不能断定，而可听到的杂音，如血流喷发进入大血管发生的递加-递减型杂音（菱形杂音），常提示有病理含义，显现出听诊的优越性。
