患者男，47 岁，主因「消瘦半年，右上腹痛苦 3 天」入院。
一、病例特征
1. 患者先天性斜颈，余无特别
2. 症状：右上腹痛，小便色黄，无畏寒、发热等不适
3. 体温：37℃ 脉息：91 次/分，呼吸：20 次/分，血压 121/79 mmHg，巩膜轻度黄染，腹部平整，右上腹肋缘下深压痛，无反跳痛及肌严重，肝脾肋下未触及，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。
二、辅佐查看
1. 腹部超声：胰头处混合回声，胰腺后方混合回声，胰腺周围淋巴结样回声，肝脏本质回声密布，胆囊增大，胆总管增宽。
2. 胃镜：食管炎，缓慢胃炎
3. 上腹部 CT：考虑为胰头区域肿瘤性病变伴腹膜后淋巴结增大；胆总管及胰管扩张，胆囊增大。
4. 血惯例：白细胞 7.21×10^9/L，中性粒百分比 73.4%
5. 凝血象：Fbg5.83 g/L，D-二聚体 1.09 μg/mL
6. 肝功能：TBIL16.6 μmol/L；DBIL 8.9 μmol/L；ALT 43.5 U/L；GGT 773 U/L；ALP 288U/L；尿 AMY 1404 U/L
三、确诊
临床确诊：胰头肿瘤、阻塞性黄疸、肝功能不全、先天性斜颈。
辨别确诊：消化性溃疡、胃肠功能紊乱、急性肠梗阻、心肌梗死。具体内容略。
四、手术医治
手术指征：患者确诊清晰，可扫除其他辨别确诊。
术中抽取胰腺包块脓液进行微生物学查看，并取胰腺安排及胰腺周围淋巴结送病理学查看。
五、微生物学查看
脓液惯例涂片革兰染色，见下图（全体和部分）
镜下可见许多不上色的杆状细菌，俗称「鬼影」。
鬼影一般提示分枝杆菌属，所以加做抗酸染色，见下图（全体和部分）。
和医师交流，并发出陈述：找到抗酸杆菌 4+
2. 脓液一般培育成果：无细菌成长
按：正常状况下，关闭囊腔脓液应该一起送检厌氧菌培育。
六、病理查看
手术 3 天后病理成果回示：
1. 缓慢胆囊炎
2.「胰头」少量胰腺安排显现缓慢炎症
3.「胰腺病变安排」显现化脓性炎症伴坏死
4.「胰腺周围淋巴结」送检安排显现化脓性炎症伴坏死，部分肉芽肿构成。
按：病理成果否定了胰头癌，提示是炎症状况。化脓契合感染，肉芽肿契合分枝杆菌感染特征。
七、临床医治
手术当天下午，抗酸染色阳性成果报答临床。手术后 48 小时后，临床予以异烟肼静滴以抗痨医治。
按：正规状况应该是先判定，断定是结核分枝杆菌，再发动规范三联或四联抗结核医治。当然，结核因其特别性，能够实验性医治。
按：此处单药，是患者其时不能口服用药。
按：条件答应，能够先断定耐药性，再行医治。
八、评论
依据革兰染色、抗酸染色成果，结合病理查看成果，此例「胰头癌」其实应该是分枝杆菌感染。
由于分枝杆菌胰头感染稀有，所以临床医治延迟了 48 小时（病理是三天后回复。发动异烟肼时，病理尚无报答），表现了临床判别的慎重。
时下热议确诊陈述。其实此例能够发布确诊性陈述，以进步临床的注重程度。
期望各位微生物学同仁既专业又敬业，夯实专业根底、发现专业头绪，作工作中的有心人！
九、文献学习
查 pubmed，pancreas and mycobacterium 为检索词，总共才 130 篇文献。(pancreas and mycobacterium) or "pancreatic tuberculosis" 为检索词，才 276 篇。可见感染病例之少。
近期文献如下。
●最近的总述（J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;31(2):310-8.）标题是《胰腺结核病》。文章说到，胰腺结核稀有，近期有添加。该病表现相似胰腺癌，安排学成果常常让拟诊胰腺恶性疾病的医师很惊奇。一般表现包含腹痛、体重胃口下降、黄疸、发热、盗汗、外周淋巴结肿大。CT 评价很重要，不过 CT 无法区别肿瘤。内镜超声相似。安排学/细胞学查看显现有肉芽肿，一起抗酸染色显现有抗酸杆菌。医治方面尚无随机或对照性研讨，医治主张相似其他结核病。规范抗结核医治 6-12 个月后，一般会有杰出的治好率。
●美国文章（Pancreas. 2017 Aug;46(7):964-965.）说到，胰腺结核稀有，份额不到发展中国家悉数结核病病例的 5%，最主要侵略部位是胰头（Gastroenterol Rep (Oxf),2014;2:154-157.）。
●印度病例报导（J Clin Diagn Res. 2016 Nov;10(11):PD29-PD31.）：女人，腹痛、吐逆、有缓慢胰腺炎病史。印象学显现是恶性肿瘤。内镜超声引导下细针穿刺安排显现为抗酸杆菌。抗结核医治治好。
●印度病例报导（Oman Med J. 2016 Nov;31(6):446-449.）：胰腺结核，伴典型的 CA 19-9 升高。一度误作恶性肿瘤。按：此例提示，不要顺从肿瘤标志物，要归纳判别。
●美国病例报导（Endosc Ultrasound. 2013 Jan;2(1):38-40.）说到了胰腺结核误诊为恶性肿瘤，内镜超声引导下细针穿刺得以确诊。培育证实是结核分枝杆菌。
●瑞典病例报导（J Radiol Case Rep. 2013 Jan;7(1):1-11.），并将胰腺结核与囊性胰腺病变进行了印象学比较。
按：此例不管在疾病发生率、确诊通过、微生物学查看含义、处置、文献资料等视点，都有能够圈点、能够学习之处。国际上多是超声引导细针穿刺进行确诊和选材，国内能够考虑。
编者按
严厉含义来说，此例应该完善微生物判定（不管是根据别离株的传统方法，仍是根据原始标本的分子生物学方法）——清晰种属才是感染性疾病确诊。
应该测验药物灵敏实验（也有分子生物学方法）——根据灵敏性才干进行感染性疾病精准靶向医治。
应该进一步探求是否有其他体内感染灶——扫除体内播散也是专业逻辑应有之意。
不过限于局地的专业才能储藏，这些或许没有一无是处，实践也在进一步诊治之中。
此例报告的亮点在于，一方面胰腺分枝杆菌感染稀有，另一方面实践确有误诊。尽管发生率低，但实例展现，对进步专业知道、扩展专业视界、防止直接过错确诊继而过错处置、表现微生物学查验重要性，仍是很有裨益。未尽事宜，诸位巨眼，恳请海涵！
本文由京港感染论坛授权发布
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