坐落三脑室的肿瘤在临床中并不罕见,临床常可见三脑室肿瘤充溢脑室腔,乃至压榨下丘脑、视穿插、垂体。以上状况为手术带来了不小难度,并且,三脑室手术存在一些致命性的并发症。
因此,挑选适宜的手术入路对进步手术功率、削减手术并发症至关重要。可是,在众多能达三脑室的手术入路中,孰好孰坏一向争论不休。刨根究底,是因为尚没有一项关于各手术入路利害比照的研讨。
鉴于此,Alfio Spina 等展开了本研讨,首要针对三脑室前部肿瘤的手术医治,选取临床上最常用的经胼胝体经室间孔入路(TCTFA)和经纵裂联合终板入路(CISTA)进行比照,研讨结果于近期宣布在 World Neurosurgery 上。
将尸头标本置于手术台,头架固定方位与临床实践中的共同,依照神经外科 TCTFA 和 CISTA 开颅惯例操作(图 1),展开颅骨钻孔、开颅、显微镜下手术等过程。
图 1 A:尸体解剖,大脑半球间切开;B:经纵裂联合终板入路(CISTA)达三脑室的视界;C:经胼胝体经室间孔入路(TCTFA)达三脑室的视界。CC:胼胝体;AC:前连合;LT:终板;TV:三脑室;SP:通明隔;SV:通明隔静脉;MF:室间孔;ACoA:前交通动脉;FL:大脑额叶;OpCh:视穿插;ON:视神经;CN:尾状核;CP:头绪膜丛;PcA:胼胝体周围动脉
根据三脑室手术的解剖特色,对两种入路均选取以下 4 个要害靶点:视穿插(OpCh)、灰结节(TC)、前连合(AC)、丘脑间粘合(IA)。
对每一种手术入路均从以下几个方面进行评价:
1. 术区深度(SF),界说为自硬脑膜至上述 4 个靶点的间隔,比如以可辨认的解剖结构为靶点。
2. 手术攻角(SAA),界说为手术通路的入射角,参照平面为上述 4 个靶点。
3. 可操作弧度(MAC),界说为环绕上述 4 个靶点,操作手术器械的自由度。
4. 可操作规模(MAR),界说为以术区深处最窄的靶点为中心,所能进行的操作手术器械的规模。
图 2 可操作性评分中所剖析的变量。A:手术区深度和可操作弧度;B:手术攻角;C:可操作规模。SF:手术区深度;SAA:手术攻角;MAC:可操作弧度;MAR:可操作规模
别离以 OpCh、TC、AC、IA 位靶点丈量 TCTFA 和 CISTA 两种入路下的 SF、SAA、MAC、MAR,如图 3 所示。
图 3 CISTA(A)和 TCTFA(B)手术通路示意图,以及丈量的平均值。四各要害点:前连合(黄点)、丘脑间粘合(绿点)、灰结节(蓝点)、视穿插(紫点)。SF:术区深度;SAA:手术攻角;MAC:可操作弧度
详细的数据汇总详见表 1。
表 1 丈量值
注:OpCh:视穿插;AC:前连合;TC:灰结节;IA:丘脑间粘合;CISTA:经纵裂联合终板入路;TCTFA:经胼胝体经室间孔入路
取 0 或 1 作为定性目标,根据以往研讨资料,取 65 mm 做为 SF 的临界值(<65 mm = 1,>65 mm = 0),取 60°做为 SAA 的临界值(>60°= 1,<60°= 0),取 45°做为 MAC 的临界值(>45°= 1,<45°= 0)。如此可得可操作性评分(OS),详见表 2。
表 2 可操作性评分
注:OpCh:视穿插;AC:前连合;TC:灰结节;IA:丘脑间粘合;CISTA:经纵裂联合终板入路;TCTFA:经胼胝体经室间孔入路
仔细剖析上述数据可见:
与 TCTFA 比较,CISTA 在以 OpCh、TC、AC 为靶点的丈量中,显现出了更好的 SAA、MAC;因此能够说,CISTA 是一种更直接有用的手术入路。
另一方面,在以 IA 为靶点的丈量中,虽然 CISTA 的 SF 更高(>65 mm,OS 为 0),可是其 SAA 及 MAC 更有优势。除此之外,丈量 MAR 的数据也显现出了 CISTA 的优势(CISTA:TCTFA = 2.12:1.58)。
三脑室可分为前上、前下、后上、后下四个部分,本研讨聚集于 TCTFA 与 CISTA 的比照,这两种入路均为三脑室前部肿瘤的常用手术入路。OS 评分数据显现,CISTA 全面优于 TCTFA。
值得一提的是,经过本研讨能够看出,OS 在评价手术可操作性、器械操作空间、手术暴露规模等方面对错常有用的。
作者以为,关于起源于三脑室前上部分且往室间孔延伸的肿瘤,尚可选用 TCTFA;但关于起源于三脑室前下部分者(乃至包含向上延伸者),CISTA 则是更安全、有用的手术入路。