直肠恶性息肉，是指距肛 12 cm 以内，癌细胞滋润穿透黏膜肌层抵达黏膜基层的 pT1 期直肠癌。
因为具有显着异质性（病理可区别高危和低危、肿瘤方位的不同触及肛门保存与否），医治办法很多，包含内镜黏膜下剥离术（ESD）、经肛切除（TE）、经肛内镜微创手术（TEMS）、低位前切除（LAR）、内括约肌切除术（ISR） 、腹会阴联合切除（APR）及放疗（RT）、化疗（CT）、放化疗（CRT）等。
怎么依据患者的具体状况，挑选最佳的个体化医治计划，是临床医生需求考虑的问题。
笔者下面将结合各大临床攻略（NCCN、 ESMO、 CSCO、我国结直肠癌医治标准 2015，我国前期结直肠癌筛查及内镜诊治攻略 2014），对恶性直肠息肉医治办法的挑选按过程予以剖析。
术前点评临床分期：MRI + TRUS
除了惯例查看（包含结肠镜）以外，术前点评办法引荐 MRI 和直肠腔内超声 (transrectal ultrasound, TRUS) 相结合，进步分期的准确性。
MRI 对直肠癌 T 分期的判别准确率可达 80.3%～94.2%，其间 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS 在直肠癌 T 分期中具有必定的优势，区别 T1、T2 期准确率达 90% 以上，而判别 N 分期的准确性欠佳，难以区别炎性和搬运的淋巴结。
两者结合或许显着进步临床分期的准确率。
cT1 期：先部分切除
点评为 cT1 期者，依据不同的医疗条件及患者状况，首选 ESD、LE 或 TEMS 等部分切除（LR）。研讨标明，部分切除的长处包含极低的并发症和死亡率，以及较快的术后康复、括约肌功用的保存等。
假如术后病理为低危，不追加术后医治、预后和彻底治愈切除类似 1,2。所以引荐先行部分切除，而不直接行彻底治愈手术。
部分切除后：标本的处理很要害
部分切除今后，依据术后病理状况，部分患者需求追加医治。
标本的处理十分要害，具体的一致引荐有以下几点：
1. 送检标本：由手术医生丈量并记载新鲜标本的巨细、形状、黏膜病变的肉眼所见 (巨细、形状、色彩、硬度等)，区别口侧断端和肛侧断端，用墨汁符号蒂部切缘，摄影后将标本黏膜面朝下展平钉板悉数浸没于固定液中并送检。
2. 病理医生：再次记载肿瘤的巨细，并记载各方位距切缘的距离。
3. 肿瘤切除标本的选材：
首先要清晰肿瘤的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂 (Is) 和亚蒂（Isp) 型肿瘤，选材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地点评。
蒂切缘直径＞ 2 mm：在距离蒂切缘的中心约 1 mm 处笔直于蒂切缘水平面切开标本，再平行此切面，距离 2～3 mm 将标本悉数选材；
蒂切缘直径 ≤ 2 mm：勿笔直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完好横断面；再笔直于蒂切缘水平面、距离 2-3 mm 对悉数标本选材。
引荐按同一包埋方向悉数选材。记载安排块对应的方位。出具具体的病理陈述（至少包含肿瘤分解程度、肿瘤滋润深度 T 和 SM 状况、切缘状况、淋巴脉管滋润状况、肿瘤出芽状况等）。
依据病理成果 采纳不同的处理办法（图 1）
图 1 直肠恶性息肉诊医治程图
1. 低风险（切缘阴性，淋巴脉管未侵略、1 或 2 级分解、SM<1 000 um）：予以调查随访。
2. 高风险（切缘阳性或不确定、淋巴脉管侵略、3 或 4 级分解、SM ≥ 1 000 um，肿瘤出芽等状况）：追加医治，具体办法如下。
（1）假如淋巴脉管侵略、3 或 4 级分解、SM ≥ 1 000 um，肿瘤出芽等
能够挑选彻底治愈切除手术 LAR, ISR 或行 RT、CT、CRT 后随访调查。研讨标明，TEM 和 RR（彻底治愈性切除）比较，5 年 DFS、OS 类似，并且造口率及术后并发症相对较低（图 2～5）。
图 2 荟萃剖析文章特色：1. 文章入组了 12 个调查研讨，1 个 RCT。2. 一切患者没有新辅佐放化疗，6 个研讨给少量高风险患者行术后放化疗。3.LR 包含 TE 和 TEM
图 3. 5 年 OS,TE VS.RR, P<0.0001 ; TEM VS.RR, P = 0.48
图 4. 5 年 DFS, TE VS. RR， P<0.01; TEM VS. RR， P = 0.37
图 5. 5 年 LR,TE VS. RR, P<0.0001 ; TEM VS. RR, P = 0.03
因而 NCCN 攻略委员会以为 T1N0M0 局切后有高风险要素，追加放化疗后不必定要行彻底治愈性切除。
（2）切缘阳性或不确定者
首选追加彻底治愈切除手术 (RR)。
肿瘤点评 pT1-2 引荐行 LAR。
若患者肿瘤方位低 (距肛缘少于 5 cm) 引荐行 ISR 或许 APR。
假如点评患者行 ISR 困难，或术后肛门功用不抱负且患者有激烈保肛希望，或患者不适合彻底治愈手术或回绝手术，能够先行 CRT、再次点评。
假如呈现临床完全缓解（CCR）, 主张随访调查。
以上是笔者对直肠恶性息肉的医治战略剖析解读，如有不同观点到重视全球结直肠医学高峰论坛（colorectal-surgeons），进行沟通。
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