引证文本：中华医学会神经外科学分会、我国医生协会急诊医生分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会. 自发性脑出血确诊医治我国多学科专家一致【J】. 中华医学杂志，2015，24（12）：1321-1326. DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 1671-0282. 2015. 12. 004
作者：中华医学会神经外科学分会、我国医生协会急诊医生分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会
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概述
自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、 静脉和毛细血管自发性决裂所形成的脑本质内出血。
依照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其间，原发性脑出血在脑出血中约占 80%~85%，首要包含高血压脑出血（约占 50%~70%）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占 20%~30%）和原因不明脑出血（约占 10%）。
继发性脑出血首要包含动静脉变形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉痿、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功用妨碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。
为标准临床医治行为，进步脑出血诊治水平，中华医学会神经外科学分会、我国医生协会急诊医生分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会安排国内外多学科专家，一起拟定了《自发性脑出血确诊医治我国多学科专家一致》（以下简称一致）。
确诊
本一致首要针对原发性脑出血，确诊标准如下：
（1）有清晰的高血压病史（高血压脑出血患者）；
（2）印象学查看提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA 患者）；
（3）扫除凝血功用妨碍和血液性疾病；
（4）CTA/ MRA/ MRV/ DSA 查看扫除其他脑血管病变（挑选 1~2 种查看）；
（5）超前期（72 小时内）或晚期增强 MRI 扫除脑肿瘤。
院前与急诊室的急救办理
院前急救和急诊处理对抢救生命、改进脑出血患者的预后至关重要。其流程如下：
（1）在发病现场进行急救时，首要调查患者生命体征（记载脉息 P、呼吸 R、血压 BP）及认识状况、瞳孔改变。运用急救设备坚持患者生命体征，敏捷树立静脉通道。如患者呼吸道不晓畅，应当即清理气道分泌物；如呼吸频率反常，血氧饱和度敏捷下降，可现场气管插管，球囊辅佐呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压坚持在根本正常范围内。
如患者发病时发作外伤，应留意查看有无骨折、开放性损害及闭合性脏器出血，依据状况给予简易处理。经紧迫现场处理后，当即转送患者至间隔最近且有资质的医疗机构。转运途中应留意使患者始终坚持头侧位，削减波动。
（2）抵达急诊科，当即进行初诊。需再次承认患者生命体征，力求坚持生命体征平稳。急诊抢救进程中应高度着重气道办理的重要性，始终坚持呼吸道晓畅。关于呼吸妨碍或气道不晓畅的患者，有必要当即进行气道插管，插管有困难的可紧迫气管切开，引荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。
依据患者认识妨碍的程度、肢体活动障 碍及言语妨碍状况进行格拉斯哥昏倒评分（GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头部 CT 查看（有条件的重危患者可做床旁移动 CT 查看）判别是否有脑出血以及清晰血肿巨细，以便后续分诊。关于脑疝患者，急救进程更应分秒必争。
（3）分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）。
① 颅内里小量血肿、无显着颅高压的患者，可暂时保存医治，在发病 72 h 内紧密调查，动态复查 CT；
② 颅内很多血肿（幕上出血量>30 mL，幕下出血量> 10 mL，中线移位超越 5 mm、环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严峻颅高压乃至脑疝的患者，当即分诊至神经外科行手术医治。
有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或 NICU。
非手术医治
脑出血的非手术医治包含颅内高压医治、血压办理、 癫痫防治、止血、抗血小板药运用和防备深静脉血栓构成、体温办理、血糖办理、养分支撑、神经维护、并发症防治 等多方面内容。
（1）颅内高压医治
活跃操控脑水肿、下降颅内压是脑出血急性期医治的重要环节。有条件的应对患者进行颅内压（ICP）监测。 常用降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，尤以甘露醇运用广泛，常用剂量为 14 g/kg/d。 运用甘露醇时应留意脑灌注和根底肾功用状况。
（2）血压办理
很多研讨显现入院时高血压与脑出血预后较差相关。INTERACT2 研讨剖析显现，缩短压的变异性也是脑出血患者预后的猜测因子。因而，脑出血后应尽早快速降压，赶快抵达方针值，但不宜在短时刻内将血压降得过低。
关于降压方针，近来宣布的 INTERACT、INTERACT2、ATACH、ADAPT、SUMMARI 等临床试验为前期强化降压（在发病后 6 h 内将缩短压降至 140 mmHg 以下并坚持至少 24 h）供给了依据。其间， INTERACT2 研讨证明了前期强化降压的安全性，提示前期强化降压改进预后的作用优于既往 180 mmHg 的降压方针。
该研讨被欧洲卒中安排（ESO）《自发性脑出血办理攻略》（2014 版）归入作为首要依据，引荐「急性脑出血发病后 6 h 内强化降压（1 小时内缩短压低于 140 mmHg）是安全的，且或许优于 10 mmHg 方针值」。AHA/ASA 攻略亦依据前述研讨修改了血压办理的方针值。我国对降压方针参阅 AHA/ASA 2015 版攻略并结合我国实践状况主张：
① 缩短压在 150 ～ 220 mmHg 和无急性降压医治禁忌证的脑出血患者，急性期缩短压降至 140 mm Hg 是安全的（I 类，A 级依据），且能有用改进功用结局（IIa 类，B 级依据）。
② 缩短压>220 mm Hg 的脑出血患者，接连静脉用药强化下降血压和频频血压监测是合理的（IIb 类，C 级依据）。但在临床实践中应依据患者高血压病史长短、根底血压值、颅内压状况及入院时的血压状况个体化决议降压方针。
③ 为避免过度降压导致脑灌注压缺少，可在入院高血压根底上每日降压 15~20%，这种散布阶梯式的降压办法可供参阅。
脑出血急性期引荐静脉给予快速降压药物，可挑选乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。
烦躁是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压医治作用的重要要素。应活跃寻觅烦躁原因，及时给予处理。在保证呼吸晓畅前提下，恰当给予冷静医治有助于降压合格。
（3）癫痫防治
现在尚无满足依据支撑防备性抗癫痫医治，但不少外科医生主张，关于幕上血肿，围手术期防备性运用抗癫痫药物有助于下降癫痫的发作率。关于脑出血后 2 ～3 个月再次发作的痫样发作，主张按癫痫的惯例医治进行长时刻药物医治。
（4）凝血功用反常的处理
凝血功用反常既是继发性脑出血的病因之一，也可加剧原发性脑出血。关于脑出血患者，应惯例监测凝血功用。 关于凝血因子缺少和血小板削减症者，可给予凝血因子或血小板代替医治。关于口服抗凝药物（OAC）如华法林等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正世界标准化比值（NR），如弥补维生素 K、新鲜冰冻血浆（FFP）和凝血酶原复合物等。
脑出血患者发作血栓栓塞性疾病的危险很高。在血管超声查看扫除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体运用间歇性空气压缩设备，关于脑出血发作深静脉栓塞（DVT）有一 定的防备作用。
（5）体温办理
脑出血患者可因颅内血肿影响、感染或中枢性原因呈现高热。降温办法包含医治感染、物理降温及亚低温医治。 降温方针是将体温操控在 38℃以下，尽量不低于 35℃。 小样本研讨显现，亚低温医治或许防备血肿周围水肿的扩展及并发症的发作，下降逝世率。
（6）血糖办理
不论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的逝世率和更差的临床预后。过火严厉操控血糖或许形成全身或脑安排低血糖事情添加，并或许添加逝世危险。现在脑出血患者的最佳血糖值还未断定，应将血糖操控在正常范围内。
（7）养分支撑
养分状况与患者的临床预后密切相关。主张选用养分危险筛查 2002（NRS2001）等东西全面点评患者的养分危险程度。对存在养分危险者尽早给予养分支撑，可在发病后 24~48 小时内开端，原则上以肠内养分为首选，肠内养分无法满足需求时可考虑肠外养分与经肠养分替换或一起运用。
（8）神经维护
在脑出血范畴，不少文献报导神经维护剂有助于疾病恢复，但现在神经维护剂在脑出血医治中有切当获益的循证医学依据仍缺少。
（9）并发症防治
脑出血后可呈现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，加之患者或许有高血压、糖尿病、冠心病等缓慢病史，极易兼并心、肺、肾等脏器功用妨碍。应高度重视并发症的防治。
肺部感染是脑出血最常见的并发症之一，坚持呼吸道晓畅、及时铲除呼吸道分泌物有助于削减肺部感染的发作。
高血压脑出血患者易发作消化道出血。防治手法包含惯例运用安排胺 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽早进食或鼻饲养分。消化道出血量大者，应及时输血、补液，纠正休克，必要时选用胃镜下或手术止血。
避免电解质紊乱和肾功用不全的关键是合理补液和合理运用甘露醇。泌尿系统另一常见并发症是感染，与留置导尿时刻较长有关。留置导尿期间严厉消毒可削减感染发作。
手术医治
手术医治在脑出血中的价值仍是争议的焦点。STICH 系列研讨是脑出血外科医治范畴最具影响的研讨。STICH I 研讨未发现前期（发病 72 h 内）手术干涉医治可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者或许从手术获益。针对脑叶出血的 STICH II 研讨得出的定论与 STICH I 相同。
由此，国外攻略，如美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）攻略仅对浅部脑内血肿（距脑皮层 1cm 内）引荐外科手术医治，对深部血肿的手术持不引荐情绪。
但现有临床试验在当选患者病况的严峻程度、手术指征、各参加中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术医治组患者的病况往往重于非手术医治组患者，或许影响了对成果的判别，因而，不能以此否定手术在脑出血医治中的价值。
新近一项 meta 剖析显现，发病后 8 h 内进行手术、血肿量为 20~50 mL、GCS 9~12 分、或年纪为 50~69 岁的脑出血患者承受手术医治预后较好，并有依据显现血肿表浅且无脑室内出血者承受手术医治的获益较显着。
我国因原发脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰厚的临床经验，外科医治的首要方针在于及时铲除血肿、免除脑压榨、缓解严峻颅内高压及脑疝、抢救患者生命，并尽或许下降由血肿压榨导致的继发性脑损害。现在对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为惯例。
有必要指出的是，关于有很多血肿的严峻颅高压乃至脑疝的患者，即便缺少高档其他循证医学依据，手术医治在解救生命方面的作用是必定的，关于中小量血肿且无显着颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研讨进一步清晰。
关于承受手术医治的患者，有条件的引荐者进行颅内压监测。主张对术后患者当令复查 CT 点评术后血肿改变状况，关于有再发血肿的患者，应依据颅内压等状况决议是否再次手术。
1. 基底节区出血
（1）手术指征：有下列体现之一者，可考虑紧迫手术：
① 颞叶钩回疝；
② 印象学有显着颅内高压体现（中线结构移位超越 5 mm；同侧侧脑室受压阻塞超越 1/2；同侧脑池、脑沟含糊或消失）；
③ 实践丈量颅内压>25 mmHg。
（2）手术术式和办法
① 骨瓣开颅血肿铲除术
骨瓣开颅尽管对头皮颅骨伤口稍大，但可在直视下彻底铲除血肿，止血牢靠，减压敏捷， 还可依据患者的病况及术中颅内压改变决议是否行去骨瓣减压，是较为常用和经典的手术入路和术式。一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂人路。
经颞中回入路时在无血管或少血管区域用脑针穿刺，抵达血肿腔，证明有陈旧性血液后，将颞中回或岛叶皮质切开约 0.5~1.0 cm，用脑压板别离进人血肿腔，经侧裂入路时，尽或许多翻开侧裂蛛网膜，充沛开释脑脊液，轻柔牵开额叶或颞叶，即可进人血肿腔。依据出血时刻和血肿硬度，用小到中号招引器轻柔抽吸血肿，单个血肿较韧者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。
彻底铲除血肿后查看血肿腔，若有活动性动脉出血，可用弱电凝精确炙烤止血，一般渗血用止血材料及脑棉压榨止血即可，断定血肿悉数或根本铲除且颅内压下降满足后，还纳骨瓣，逐层关颅完毕手术。假如术中脑安排肿胀显着，颅压下降不满足，可作去骨瓣减压。
② 小骨窗开颅血肿铲除术
小骨窗开颅对头皮颅骨损害小，手术进程相对简洁，可敏捷铲除血肿，直视下止血也较满足。于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切断， 长约 4~5 cm，在颞骨上钻孔 1~2 孔，用铣刀铣作成直径 3 cm 左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。
相同可选用经颞中回入路或经侧裂入路。断定血肿部位后切开脑皮质，切断长约 1m，用小号脑压板逐步向深部别离进人血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且承认脑压不高，脑搏动杰出后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮各层。
③ 神经内镜血肿铲除术
选用硬质镜与立体定向技能相结合铲除血肿。在 CT 或 B 超定位下穿刺血肿腔，在不损害血管壁、周围脑安排及不引起新的出血的前提下尽或许铲除血肿，但不用强求彻底铲除，避免引起新的出血，即抵达有用下降颅压的意图即可。
④ 立体定向锥颅血肿抽吸术
依据 CT 定位血肿部位， 选用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功用区，挑选部分滋润麻醉，小直切断（2 cm）切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿破坏穿刺针或一般招引器等器械穿刺血肿，初次抽吸血肿量不作限 制，应以减压为意图，血肿腔留置硬式引流通道或引流管继续引流 3~5 d。
（3）手术关键
不论选用何种入路和术式，都要避免或尽量削减手术对脑安排形成的新的损害，应遵从以下留意事项：
① 尽量显微镜下精密操作；
② 要特别留意维护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未出血的豆纹动脉；
③ 无牵拉，或轻牵拉，牵拉力度要适度；
④ 轻招引、弱电凝，坚持在血肿腔内操作，尽量避免损害脑安排。
（4）术后处理
包含降颅压、血压办理、冷静、镇痛、防备和医治颅内及肺部等感染、坚持内环境安稳、养分支撑、避免癫痫等。术后 24 小时内要惯例复查脑 CT 了解手术状况并扫除术后再出血。主张关于有凝血功用不全或术中渗血显着者，术后短期（24~48 小时内）运用止血药物。
2. 丘脑出血
（1）手术指征：参照基底节区脑出血。
（2）手术办法：
① 各种血肿铲除手术
参照基底节区脑出血
② 脑室钻孔外引流术
适用于丘脑出血破人脑室，丘脑本质血肿较小，但发作梗阻性脑积水并继发显着颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。
（3）手术关键及术后处理
参照基底节区出血
3. 脑叶出血
参照基底节区脑出血。对置疑淀粉样血管病变的患者, 应特别留意术中止血问题。
4. 脑室出血
（1）手术指征和手术办法：
① 少量到中等量出血，无梗阻性脑积水，可保存医治或行腰池继续外引流；
② 出血量较大，超越侧脑室 50%，兼并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流；
③ 出血量大，超越脑室 75% 或彻底脑室铸型，颅内高压显着者，可脑室钻孔外引流或开颅手术直接铲除脑室内血肿。
（2）手术关键及术后处理同基底节区出血。
5. 小脑出血
（1）手术指征：
① 小脑血肿>10 mL；
② 四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。
（2）手术办法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅血肿铲除术。
（3）手术关键及术后处理：同基底节区脑出血。
手术医治禁忌证：
① 严峻凝血功用妨碍；
② 承以为脑逝世者；
复发防备
高血压是现在防备脑出血复发最重要的可干涉危险要素。PROGRESS 研讨证明，关于发作过卒中事情的人群，不论既往是否有高血压史，当令开端降压医治关于下降卒中及其他致死性或非致死性血管事情，尤其是下降脑出血复发率都有显着作用。现在尚无专门研讨讨论下降脑出血复发危险的最佳血压方针值。
参阅美国国家高血压防备、检测、点评与医治联合委员会（JNC-8）的主张，合理的血压方针值为：≥ 60 岁：<150/90 mmHg； <60 岁但 ≥ 18 岁：<140/90 mmHg；糖尿病和缓慢肾病患者：<140/90 mmHg。
前期恢复
急性脑出血后有必要及早进行恢复医治，以进步患者日子质量、避免复发。一般来说，患者生命体征平稳后即可开端恢复医治，发病后 3 个月是黄金恢复期，6 个月是有用恢复期。
恢复医治办法包含：根底护理，坚持抗痉挛体位，体位改换，肢体被迫运动，床上翻身练习，桥式运动，座位练习，站位练习，步行练习，日常日子功用练习（ADL 练习），言语功用的恢复练习，心思恢复医治等。
临终关心
为终晚期患者供给医治为辅、护理为主的临床关心效劳，是脑出血医治的最终环节。AHA/ASA 新近宣布的有关姑息医治卒中患者的声明着重，关于一切严峻或丧命卒中患者及其家庭，根本的姑息医治应能贯穿于整个疾病医治进程，并应为其「量身定制」姑息疗法。我国脑出血的临终关心效劳刚刚起步，尚缺少科学研讨、标准的姑息医治系统和相关研讨医护人员。
本一致编写委员会成员（按姓氏拼音摆放）：
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王宁（首都医科大学隶属北京宣武医院神经外科重症加强医疗病房）；王伟民（广州军区总医院神经外科）；王玉海（江 苏无锡市解放军榜首〇一医院神经外科）；王运杰（我国医科大学隶属榜首医院神经外科）；王中（苏州大学隶属 榜首医院神经外科）；吴波（四川大学华西医院神经内科）；武剑（北京清华长庚医院神经内科）；徐峰（苏州大学隶属榜首医院急诊科）；
于学忠（北京协和医院急诊科）；游潮（四川大学华西医院神经外科）；张建民（浙江 大学医学院隶属第二医院神经外科）；张建宁（天津医科大学总医院神经外科）；赵晓东（北京解放军总医院榜首隶属医院急救部）；周建新（首都医科大学隶属北京天坛医院重症医学科）；周荣斌（北京军区总医院急诊科）
本一致执笔者：马潞、李浩（四川大学华西医院神经外科）；吴波（四川大学华西医院神经内科）；武剑（北京清华长庚医院神经内科）；孙树杰（中科院上海临床中心急诊医学部）；王宁（首都医科大学隶属北京宣武医院神经外科重症加强医疗病房）
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