分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，CWI）是指发作在2条或2条以上脑动脉以及深穿支和深穿支供血区之间边际带的梗死。CWI约占一切脑梗死的10%。近年来，跟着神经印象学技能的迅猛发展，临床医师对CWI有了进一步的知道。现在以为，低血压和低血容量是引起CWI的最常见原因；传统卒中风险要素，如高血压、高脂血症、糖尿病和心脏病均是CWI的风险要素。其发病机制包含低灌注和（或）栓子铲除妨碍。研讨标明，CWI患者多存在脑动脉狭隘或阻塞，且血管狭隘越严峻，越易发作CWI。不同类型CWI可提示不同部位脑动脉狭隘或阻塞。此外，CWI的发作还与侧支循环代偿有关。动脉粥样硬化性疾病是一种缓慢全身炎性反响，常常一起存在多发性血管狭隘。因而，对CWI患者进行血管查看时，常发现存在一处首要职责脑血管狭隘，一起兼并其他部位脑血管狭隘，如颅内兼并颅外动脉狭隘或前循环兼并后循环狭隘。研讨标明，颅内兼并颅外多发性血管病变多见于亚洲人群，且预后较差，多发性血管狭隘患者5年内卒中复发和逝世发作率远高于单发血管狭隘患者。
1 CWI的分型
现在，临床研讨中选用较多的是Bogousslavsky和Regli提出的分型办法，其将CWI分为3型：（1）皮质前型：即前分水岭梗死（anterior watershed infarction，AM），梗死发作于大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）与大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）皮质支的边际带，相当于额中回，呈楔状，顶级朝向侧脑室底；（2）皮质后型：即后分水岭梗死（posterior watershed infarction，PWI），梗死坐落MCA与大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）皮质支的边际带，常于额顶枕交界处，呈楔状，顶级朝向侧脑室底；（3）皮质下型：即内分水岭梗死（internal watershed infarction，IWI），梗死发作于MCA皮质支与深穿支的边际带，首要坐落基底节区和侧脑室旁（图1）。这种分型办法能将劳累血管与梗死部位很好地结合起来，便于临床剖析。
图1 弥散加权成像显现的各种分水岭脑梗死类型
A：前分水岭梗死；B：后分水岭梗死；C：前分水岭梗死+后分水岭梗死；D/E：内分水岭梗死；F：区域性梗死+内分水岭梗死
但是，CWI与血管狭隘的相关性研讨成果并不一起，或许与所选用的CWI分型办法不同有关。传统的分水岭模板是Bogousslavsky和Regli依据Damasio的解剖图谱估测而得。最近，有作者对后分水岭区域和内分水岭区域的定位进行了深人研讨。Phan等对后分水岭区域进行了从头定位，经过对MCA或PCA阻塞构成的梗死部位进行数字化概率图谱剖析发现，PWI常累及壳核后部以及视束，而在传统模板中PWI常累及角回浅表皮质，顶级指向枕角，基底累及浅表皮质。最近的几项研讨显现，内分水岭区域在传统模板中的定位也不精确，坐落ACA与MCA之间的皮质下区域常被过错地归入内分水岭区，而其实际上坐落内分水岭区域之上，但该部位的梗死灶在轴状位MRI图画中难以与IWI相区别。这提示，往后在进行CWI研讨时应精确定位CWI区域，并分层讨论不同类型CWI与不同颅表里动脉狭隘的联络。
2 颈动脉疾病与CWI
2.1 颈内动脉（internal carotid artery，ICA）狭隘兼并其他部位脑动脉狭隘
脑血管病患者常存在多发性脑动脉狭隘。研讨标明，动脉粥样硬化性脑血管病存在种族差异，白人更易呈现颅外颈动脉疾病，而亚洲、西班牙和非洲人更易呈现颅内动脉疾病。早在1990年，Feldmann等14报导，39%的华裔患者和34.2%的白人患者存在颅外兼并颅内血管病变。1996年，Liu等报导，42.2%的我国台湾颈动脉狭隘患者兼并颅内动脉狭隘。2003年，Lee等报导，47.9%的韩国颈动脉狭隘患者兼并颅内动脉狭隘。2010年，一项针对我国香港区域急性缺血性卒中患者的研讨显现，约40%（172/428）的患者兼并颅外和颅内血管病变。2010年，周立新等对我国患者进行的研讨显现，在198例ICA开始端重度狭隘患者中，172例（86.8%）兼并其他颅表里动脉狭隘，123例（62.1%）兼并至少1条颅内血管狭隘，其间以MCA狭隘最多见；26.3%的患者兼并串联病变（同侧ICA虹吸段或MCA狭隘），68.2%的患者兼并至少1条颅外其他动脉狭隘，其间以对侧ICA狭隘或阻塞最多见，提示我国ICA狭隘患者兼并串联性颅内动脉狭隘或广泛性颅表里动脉狭隘的或许性较高。最近的一项韩国研讨显现，在30例IWI患者中有23例存在颅外兼并颅内血管狭隘，提示颅外兼并颅内血管狭隘与IWI密切相关。因而，在讨论颈动脉狭隘与CWI的联络时，应将颈动脉狭隘兼并其他颅表里脑动脉狭隘的情况考虑在内。
2.2 ICA病变与不同类型CWI
现在，有关ICA病变与CWI类型的相关性研讨较多。尸检研讨显现，ICA病变所形成的CWI多见于半卵圆中心（centrum semiovale，CSO）和皮质分水岭区域。Del Sette等以为，IWI是重度颈动脉狭隘的标志。对ICA病变与CWI联络进行的研讨提示，梗死类型多为内分水岭兼并皮质分水岭梗死；当兼并存在对侧ICA病变时，不管侧支循环代偿是否杰出均或许引起AWI；而当存在椎基底体系病变或胚胎型PCA时，则简单引起PWI。
单侧ICA病变常引发同侧半球梗死。Chen等对62例同侧颈动脉重度狭隘所形成的急性脑梗死的发病机制和梗死类型进行的研讨显现，29例脑梗死由同侧ICA颅内段重度狭隘引起，与ICA颅外段重度狭隘所形成的梗死类型比较，ICA颅内段重度狭隘患者更易呈现单发皮质分水岭梗死、IWI以及兼并皮质分水岭梗死的混合型脑梗死，提示ICA颅内段重度狭隘较颅外段重度狭隘更易导致CWI（图2）。Li等对IWI的临床和印象学特色及其与颈动脉体系病变的联络进行讨论发现，在27例IWI患者中，14例为交融型（confluent IWI，C-IWI），13例为单个型（partial IWI， P-IWI），22例（82%）伴有颈动脉体系严峻狭隘或阻塞。C-IWI患者ICA病变发作率高于P-IWI患者，而P-IWI患者MCA病变发作率高于C-IWI患者，提示IWI与颈动脉体系病变存在比较切当的联络，并且C-IWI和P-IWI的劳累血管存在必定的差异（图3）。
图2 1例有症状右侧颈内动脉颅内段狭隘患者承受支架置入术医治前后的神经印象学体现
A：弥散加权成像示右侧内分水岭梗死；B：磁共振血管造影示右侧颈内动脉颅内段床突上段重度狭隘；C：数字减影血管造影示右侧颈内动脉颅内段床突上段80%狭隘；D：数字减影血管造影示支架成形术后6个月无再狭隘
图3 弥散加权成像显现的侧脑室旁交融型（A）和单个型（B）内分水岭梗死
一侧ICA病变导致的脑梗死不只可见于同侧半球，并且还或许见于对侧。Lee等对8例ICA阻塞兼并对侧半球梗死患者进行的剖析显现，4例为多发性分水岭梗死伴或不伴区域性梗死，2例为非分水岭区多发性梗死，2例为内分水岭区单个细小梗死；在一切8例患者中，有5例患者的梗死灶坐落CSO，CSO梗死的高发率提示阻塞的ICA对侧半球内分水岭区对低灌注尤为灵敏。研讨还显现，CWI多坐落前循环，估测这是因为狭隘同侧大脑半球经过Willis环的前交通动脉从对侧盗血，然后导致对侧半球灌注缺乏。
临床上双侧ICA狭隘或阻塞并不罕见，此刻将导致更为严峻的低灌注情况。以往研讨很少将双侧与单侧ICA狭隘分隔考虑，无法精确反映该类患者血流动力学的实在情况。因而，区别单侧与双侧ICA狭隘并对其与CWI的联络进行分层点评具有重要意义。Hong等对21例双侧ICA重度狭隘患者的梗死类型进行的剖析显现，10例为皮质分水岭梗死，7例为IWI，4例为区域性梗死；除1例患者呈现双侧梗死外，单侧梗死患者中4例病灶坐落狭隘相对较轻的一侧，其他均坐落狭隘较为严峻的一侧。焦力群等的研讨显现，在126例重度ICA狭隘或阻塞兼并对侧狭隘的脑梗死患者中，38例为双侧ICA阻塞，36例为患侧重度狭隘伴对侧狭隘，单侧阻塞伴对侧狭隘者最多见（52例），且梗死多发作于狭隘侧，一起该类患者多见前交通动脉代偿，其或许的机制是单侧ICA阻塞时该侧残端压力较低，虹吸现象使得对侧血流经过前交通动脉很多进入阻塞侧，因而经过狭隘处的血流压力较高，不断冲击斑块使之易于掉落，进而导致脑梗死。前交通动脉代偿时的梗死发作率高于后交通动脉代偿时。
近期研讨标明，颈动脉体系串联病变与CWI类型有关。Man等的研讨显现，在109例多发性脑血管狭隘患者中，83例存在串联病变，且串联病变患者较非串联病变患者更易呈现症状；约64%的串联病变患者存在多个类型梗死灶，并且更易呈现穿支动脉梗死（perforating artery infarction， PAI）+CWI以及PAI十CWI+皮质梗死（pial infarction，PI）；34%的串联病变患者血管狭隘程度＜ 70%，48%的串联病变患者1处血管狭隘程度＞70%，18%的串联病变患者一切血管狭隘程度均＞70%，后者更简单呈现PAI+CWI+PI。倪冠中等的研讨显现，ICA兼并同侧MCA狭隘者的P-IWI发作率高于C-IWI，提示ICA体系串联病变或许更易引发P-IWI。一起，在ICA和（或）MCA狭隘兼并同侧PCA狭隘的病例中，P-IWI发作率也高于C-IWI，估测或许与PCA狭隘导致由后循环向前循环代偿削减，然后引发更严峻的血流动力学反常有关。这与Caplan等报导的成果一起。
总归，ICA病变与CWI的发作密切相关。不同血管病变部位，如单侧ICA、双侧ICA狭隘以及颈动脉体系串联病变等，导致的CWI类型也存在差异。
3 MCA病变与CWI
3.1 MCA狭隘患者兼并其他部位脑动脉狭隘
MCA狭隘常常兼并其他部位脑动脉狭隘。Man等的研讨显现，在104例兼并颅内和颅外血管狭隘的患者中，71例仅兼并1处颅内血管病变，33例兼并≥2处颅内血管病变；约70%的单发血管病变患者和90%的多发血管病变患者呈现症状；兼并多处颅内血管狭隘者的病死率明显高于仅兼并1处颅内血管病变者。泰国的一项研讨标明，在756例缺血性脑血管病患者中，53%存在颅内血管病变，其间35例（8.8%）一起存在颅外血管病变。另一项对163例急性脑梗死和（或）短暂性脑缺血发作患者的研讨显现，9.2%的颅内血管狭隘患者一起存在颅外血管病变。因而，在讨论MCA与CWI的联络时，MCA兼并其他颅表里血管狭隘的情况不容忽视。因为针对CWI的研讨目标多为西方人，而西方人颅内血管（尤其是MCA）的动脉粥样硬化性疾病较亚洲人罕见，因而，MCA与CWI联络的研讨整体而言相对较少。
3.2 MCA病变与不同类型的CWI
MCA狭隘患者的梗死机制可多种多样，血栓构成导致分支动脉阻塞可引起“腔隙样梗死”，狭隘部位血栓栓子掉落构成远端小动脉栓塞会引起PI，血流动力学改动引起的低灌注以及微栓塞与低灌注一起效果可导致CWI。
CWI的发作部位和形状与MCA狭隘部位和程度有关。Lee等的研讨显现，MCA中到重度狭隘以及阻塞引发的CWI常伴有PAI或PI（图4）。并且，还有研讨标明，MCA骨干远端狭隘或许只引起上层放射冠区CWI，特别是玫瑰把戏或点状的窄条状散布，而MCA骨干近端阻塞则可引起交融的宽条样散布的CWI。徐盎然等将81例IWI患者分为单纯性IWI组和兼并其他梗死形式的混合性IWI组，然后进一步将混合性IWI组分为IWI+ PI、IWI +PAI以及IWI+PI+PAI等3个亚组，别离与单纯性IWI组进行比较。成果显现，混合性IWI组患者往往存在重度脑血管狭隘和（或）阻塞病变；关于存在MCA病变者，混合性IWI更多发作于MCA阻塞，而单纯性IWI更多发作于MCA重度狭隘。
既往研讨显现，IWI多由ICA狭隘和（或）阻塞引起。与许多研讨选用Bogousslavsky分型办法不同，Kim等经过对IWI进行精确定位，讨论了对颅表里血管狭隘与IWJ的联络。成果显现，在30例IWI患者中，7例由独自的MCA病变所形成的，其他23例多存在颅外兼并颅内血管狭隘和（或）阻塞，相关于中度以上的ICA狭隘，中度以上的MCA狭隘是IWI最为重要的猜测要素，提示MCA狭隘和（或）阻塞对IWI的影响要大于ICA狭隘和（或）阻塞（图5）。Kumral等的研讨显现，在49例CWI患者中，约71%伴有同侧ICA和（或）MCA重度狭隘或阻塞，1/5的AWI患者以及1/3的IWI患者存在近端MCA重度狭隘，证明独自的MCA阻塞和（或）狭隘或兼并颅外大动脉病变均可导致CWI。
总归，MCA兼并不同颅表里血管狭隘与CWI类型联络的研讨较少，有待进一步研讨。
图4 动脉粥样硬化性大脑中动脉病变导致的不同梗死形式
A：弥散加权成像（DWl）显现皮质梗死+穿支动脉梗死，磁共振血管造影（MRA）显现左边MCA Ml段显影欠安；B：DWI显现皮质梗死+穿支动脉梗死，MRA显现右侧MCA M1段显影欠安；C：DWI显现皮质梗死+穿支动脉梗死+分水岭梗死，MRA显现左边MCA远端血管显影欠安
图5 伴或不伴颈内动脉病变的大脑中动脉病变导致的分水岭脑梗死
A：磁共振血管造影（MRA）显现左边大脑中动脉重度狭隘（白色箭头）（a）．而无左边颈内动脉病变（c），弥散加权成像（DWI）显现侧脑室旁多发链条样小梗死灶（b，d）；B：MRA显现左边大脑中动脉远端纤细（箭头）（a），伴左边颈内动脉近端重度狭隘（c），DWI亦显现侧脑室旁多发链条样小梗死灶（b，d）
4 侧支循环与CWI
颈动脉体系血管狭隘时，脑动脉狭隘程度以及侧支代偿情况都是影响血流动力学情况的关键要素。初级代偿为Willis环的前交通和后交通动脉，次级代偿为眼动脉和软脑膜血管。关于ICA狭隘和（或）阻塞患者，首要的侧支代偿途径为Willis环，只要在Willis环代偿不充分时才会敞开次级代偿。因而，Willis环被以为是防备发作CWI的保护性要素。研讨证明，在单纯ICA颈动脉狭隘时，Willis环代偿是首要办法；而当兼并颅内动脉狭隘时，联合代偿成为重要途径。现在，关于多发性脑动脉狭隘的侧支代偿特色的研讨较少。焦力群等的研讨显现，当双侧ICA狭隘或阻塞时，各种办法的归纳代偿最为常见，如后交通动脉与PCA软膜符合代偿；单纯依靠Willis环代偿者较少，但在单侧阻塞伴对侧狭隘患者中，前交通动脉代偿较多，或许是因为一侧阻塞导致该侧ACA残端压力较低，促进对侧添加向阻塞侧供血，潜在的前交通动脉很多敞开。但是，当时的研讨定论并不完全一起。Jongen等的研讨提示，侧支代偿的类型关于脑灌注量的改进并不十分重要。因而，侧支循环与CWI的联络有待深入讨论。
近年来，脑血管反响性与侧支代偿的联络已引起注重。Bokkers等使用动脉自旋符号灌注磁共振成像检测脑灌注和脑血管反响性，对16例近期有症状动脉粥样硬化性ICA患者进行了研讨。成果标明，与健康对照组比较，病变对侧脑安排脑血管反响性明显下降；阻塞同侧非ICA供血区脑血管反响性较对侧亦明显下降，以阻塞同侧脑血管反响性受损最为严峻。因而，在点评侧支代偿的有效性时，不能只是调查侧支代偿是否敞开，还要点评被侧支血管所代偿区域的血流动力学情况。
咱们经过对以往相关文献进行整合发现，许多研讨定论并不一起，估测原因如下：（1）印象学查看的异质性：仅少量研讨进行弥散加权成像，难以区别急性与缓慢脑梗死；因为脑动脉供血区存在个体差异，因而难以仅凭MRI显现的病灶来断定CWI类型；现在CWI的定位问题也有待进一步研讨来清晰。（2）许多文献重视ICA狭隘，而较少重视MCA狭隘，而血管狭隘程度和点评办法差异较大。（3） CWI的异质性：许多研讨未区别IWI或皮质分水岭梗死，大多数研讨采纳预先假定二者机制相同的办法，还有一些研讨仅挑选IWI或皮质分水岭梗死，然后导致成果偏倚。因而，对CWI进行分层研讨势在必行。
