髓内钉好仍是钢板好 手术技巧：髓内钉加辅佐钢板内固定医治杂乱胫主干骨折

关于杂乱的敞开性胫骨近端骨折，一般运用单纯的髓内钉或许钢板固定。若仍不能解决患者的问题，则会将二者联合运用。杂乱的胫主干骨折是否也可选用髓内钉联合钢板的办法进行固定，现在仍短少文献报导和相关研讨。

美国纽约大学关节病医院的 Yoon 教授研讨标明，关于敞开性或许闭合性的胫主干骨折患者，若骨质严峻破坏或存在严峻的骨残缺，不管骨折是否归于多节段骨折或触及关节面，都可选用髓内钉联合钢板的办法进行固定。该成果近期发表于 JOT 。

2006 年至 2010 年间，作者选用髓内钉联合钢板固定的办法医治 17 例杂乱胫主干骨折患者，平均年龄为 45.8 岁，女人占 28%。大多数（53%）患者为交通伤，近一半（41%）为敞开性骨折。在这 17 例病例中，严峻破坏患者 8 例（47%），节段性骨折 患者 7 例（41%），骨折线很长而且胫骨远端 1/3 存在骨质残缺患者 2 例（12%）。

一切患者的骨折均取得愈合。1 例 Gustilo 分型 IIIB 型的患者呈现了深部感染需二次手术，1 例患者在术后 8 个月因内固定激惹而撤除钢板。胫骨冠状面和矢状面上的对位保持至术后 17 个月随访终末。

病例一

32 岁男性患者，行走时被机动车撞伤。右小腿显着变形，胫骨中段前内侧有一 2 cm 长创伤，无神经血管损害，X 线显现胫骨中段破坏性骨折（OTA 分型 42 C 3.3，图 1）。清创后发现创伤周围软组织血供杰出，去除失活骨后，主干骨质残缺严峻。

经过敞开性创伤置入 12 孔的 3.5 mm 体系重建钢板，先在近端用 1 枚单皮质螺钉进行固定，再经过别的 1 枚单皮质螺钉将骨折中段的游离骨块进行固定。纠正胫骨的长度、对线和旋转之后，在远端置入第 3 枚单皮质螺钉完结远端钢板的固定（图 1 B）。逐一置入单皮质螺钉完结钢板固定。最终依照规范办法置入扩髓髓内钉并完结远近端锁钉的固定，封闭创伤。

术后给与患者头孢唑林 48 小时防备感染，并在能够忍耐的情况下进行负重操练。创伤愈合顺畅。患者术后 3 个月骨折端呈现桥接的骨痂，术后 6 个月骨折彻底愈合，重返工作岗位。在第 15 个月进行末次随访时，患者无任何不良主诉，X 线显现胫骨骨折愈合（图 1 C）。

图 1. 病例一显现右侧胫主干破坏性骨折

A. 术中清创后发现存在严峻的骨质残缺；B. 单皮质钢板螺钉固定保持胫骨的长度和对位，纠正旋转以利于轻松置入髓内钉；C. 术后立刻答应患者在痛苦答应的情况下负重操练，而骨折顺畅愈合。

病例二

48 岁白人女人，行走时被机动车撞伤。胫骨远端显着变形，皮肤和神经血管无缺无敞开性创伤。X 线显现胫主干节段性骨折，在近端 1/3 处有一骨折线（图 2 A，箭头），远端 1/3 结合处为破坏性横行骨折（OTA 分型 42 C 2.3，图 2 A）。

给与长腿石膏固定，次日手术。屈膝 15° 进行手术。在胫骨近端以 Gerdy 结节为中心做一 5 cm 切断，在必要的时分这一切断长度足以完结股骨牵引或许外固定架的固定。运用骨撬保持矢状对位，依照经皮微创的办法刺进钢板，直接复位并保持钢板偏于胫骨前侧，先置入近端钢板的后方螺钉以习惯髓内钉的近端曲折。进行钢板固守时，先运用非确定螺钉，置入髓内钉之后可更换为确定螺钉，在必要的当地运用单皮质螺钉固定。

术后答应患者立刻负重并给与出院回家。患者术后 6 周骨折端呈现桥接骨痂，术后 3 个月显现骨折愈合，术后 5 个月恢复工作，无任何不适症状，X 线显现骨折位线杰出，近端骨折块未向后移位（图 2 B）。

图 2. 病例二显现左胫骨节段性骨折

A. 近段骨折线无移位（箭头处）；B. 成果显现骨折顺畅愈合，冠状面和矢状面对位杰出。

作者以为，髓内钉联合钢板固定的办法使杂乱胫主干骨折变得简略易处理。在处理多节段骨折时，该办法很好地防止近段骨折移位，如病例二。一起，患者无需忌惮髓内钉不稳定，能够直接负重。关于闭合性骨折，该办法简化骨折的固定，削减手术时刻和软组织剥离和损害。关于敞开性骨折，医师能够决议完结髓内钉固定后是否去除钢板。初级别敞开性骨折能够保存钢板一起封闭创伤，但关于高档别敞开性骨折，一般防止钢板永久性固定，需求暂时运用钢板固定。

因为大多数的胫骨骨折可单纯经过钢板或许髓内钉完结固定，因而， 作者并不主张惯例运用髓内钉联合钢板固定医治胫骨骨折。

修改：王妍