髋关节假体周围关节感染医治的开展，推进着保存假体技能一步步地走向老练。一起，常见感染微生物的耐药性也在进步，耐药葡萄球菌的盛行病学正在发作改变，但最近的一些文献都主张经过灌洗、清创和一期翻修替换假体作为假体周围耐药菌感染的医治办法。
M. C. Parry等人近期宣布在Bone Joint J.的一篇文章就要点回忆髋关节假体周围关节感染，特别是耐药甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的处理办法。现将全文翻译如下：
关于髋关节退行性疾病，全髋关节置换在近几年来逐渐开展为一个性价比高且十分有用的医治办法。尽管围手术期咱们的处理一直在改进，可是假体周围关节感染(periprosthetic joint infection PJI)仍然是一个虽罕见，但十分严峻的并发症，其处理也有必定的争议。
在北美，二期替换假体（图1）是一个金规范技能。可是，与一期替换假体技能比较，二期替换致残致死率较高，添加并发症的发作，且并发症处理的费用也不容小觑。一期替换的支撑者以为，开始清创的质量决议感染能否医治成功，拟定严厉的计划，一期替换后关于感染的操控是能够和二期替换相媲美的。
图1 a
图1 b
图1 c
图1 d
55岁男性金对金全髋关节置换术后晚期血源性假体周围关节感染。术前穿刺确以为MRSA感染。术中发现固定杰出的股骨柄假体周围有脓性液体，需取出假体，扩展清创（a和b）。运用含高剂量妥布霉素和万古霉素的距离器进行一期翻修（c），之后静脉注射抗生素和利福平，患者状况安稳后二期植入假体（d）。
近些年来，很多学者进行体系回忆、Meta剖析和计算建模剖析来开掘这些处理战略的潜在优势。但他们没能证明哪种办法更有利，一部分是由于研讨的规划欠安，患者随访时刻及处理办法的不同较大，而且也没有对病原体进行分类。
这些不同成果引发了更大的争议，争议集中于敞开清创仍是假体保存，一期替换仍是二期替换。值得注意的是，一些研讨行列中患者为耐药菌感染的文献更支撑假体的保存，承认感染时敞开清创，一期替换假体。
尽管如此，假体周围关节感染世界一致会议（International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection）激烈反对对致死率高细菌的进行灌洗和清创，关于该类细菌的处理该会议主张运用二期替换假体。
因而，本篇文献的意图是研讨现在的文献关于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所造成的的髋关节假体周围感染的各种医治战略。
MRSA的盛行病学的改变
MRSA患者首要来自于医院或健康组织相关感染(healthcare-associated HA) 。咱们的处理也首要是针对这些医院感染的患者，作用各异。可是，尽管有林林总总的干涉，MRSA仍然在添加。近年来，金黄色葡萄球菌的耐药株所导致的手术切断部位感染也在逐年添加，一项研讨证明，尽管患者和人口要素存在很大差异，但金黄色葡萄球菌的耐药株所造成的的PJI高达50%。
在曩昔的20年，北美社区取得性MRSA感染(community-acquired MRSA CA-MRSA)也呈爆发性增加，这些患者在感染前均未与医院或其他医疗相关触摸。与医院取得性MRSA不同，社区取得性MRSA菌体中含有一个共同的葡萄球菌盒式染色体mecA基因（SCCmecA），耐甲氧西林基因编码润饰青霉素结合蛋白(PBP2a)然后取得耐药性。
考虑到社区取得性MRSA的潜在盛行，其发作在PJI的景象也是不得不进步警觉的。以往MRSA对利奈唑胺、利福平、万古霉素和达托霉素特别灵敏，而现在耐利福平、万古霉素和达托霉素金黄色葡萄球菌的呈现，及耐利奈唑胺搬运质粒的发现使得问题变得益发严峻。
当时针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌PJI的医治战略与灵敏菌的医治无异。广义上讲，外科干涉可分为灌洗与清创保存的假体、替换或不替换假体元件、直接或推迟替换假体。
直接或一期替换假体手术时，一切假体元件悉数取出，一起从头植入假体。推迟替换或二期替换假体手术时，一切假体元件悉数取出，期间植入含抗生素的距离器，一段时刻的抗生素医治后，二期翻修植入假体。
关于医治耐甲氧西林金黄色葡萄球菌髋关节假体感染战略的挑选，要紧记耐药葡萄球菌的盛行病学的改变。
髋关节假体周围感染敞开灌洗和清创是归纳考虑患者的致残率和经济压力，为二期替换假体发明机遇。尽管时刻尚有争议，但当时一致指出急性感染需敞开灌洗及清创。
大多数研讨规划上的缺点，如患者感染菌体的差异，使得其报道的假体替换前进行敞开灌洗和清创的成功率介于0%和89%之间（表1）。而在处理MRSA感染的髋关节假体时，其失利率十分之高，而且膝关节也因而而受到影响，这些都标明承认是否为MRSA然后挑选医治计划的重要性。
表1：点评敞开灌洗和清创处理保存假体周围关节感染的假体的研讨汇总，将耐甲氧西林的葡萄球菌感染归入点评。这些研讨的归入和除掉规范及患者特征存在巨大差异，没有一篇文献就单纯耐甲氧西林葡萄球菌感染的医治进行专门讨论，也没有文献点评髋关节PJI的医治技能。但咱们能够从中抽取咱们需求的髋关节PJI医治技能的相关成果，表中的感染人数仅只髋关节感染。
一期替换假体可下降患者的致残致死率，进步其功用，缩短医治时刻，随之削减医治费用。可是，如安在取出假体时彻底消除感染及下降二次感染的可能性仍然是一个很大的问题。一期替换假体时耐药菌的处理也同样是医治的灰色区域，亟待解决。
Buchholz在20世纪70年代末80年代初首要对一期替换假体成功处理感染进行了报道，随后取得了一部分人的支撑，运用骨水泥一期替换假体翻修手术的成功率介于77%到100%之间。
前期进行一期替换假体研讨的大部分作者都不主张在致病力强或耐药菌感染时运用该技能。Buchholz和Wroblewski处理的病例中，也未见耐药金黄色葡萄球菌感染，近期选用包括抗生素的骨水泥的报道中，其抗感染成功率尚可。
运用一期替换假体处理耐药菌感染的研讨较少，这些研讨的行列一般归入的是髋关节和膝膝关节的PJI耐药菌感染，其归入规范需契合严厉的宿主，时刻，印象学和临床规范。医治战略也都是稠浊着含抗生素骨水泥或非骨水泥假体的植入。这些研讨的异质性、稠浊要素的影响使得咱们不能直接对每种办法进行比较。
这些研讨中，也很少有患者的其他合并症或者是骨和软组织状况的记载。这些研讨差异巨大的成功率与Jackson和Schmalzried发现相反。将一期替换假体技能运用于耐药菌感染在现在是没有依据支撑的，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所造成的的髋关节PJI采纳一期替换假体技能几乎没有依据支撑。
依据挪威关节置换挂号委员会（Norwegian Arthroplasty Registry）的记载，二期替换假体再次翻修的可能性比一期替换假体高1.4倍，比单纯首要假体替换高4.1倍。二期替换假体的成功率为89%到98%。Ekpo等人介绍的改进二期替换假体技能运用含抗生素的骨水泥距离器代替股骨头假体，将股骨柄假体保存。运用此技能处理的19例患者中3例为MRSA，成功率为89%，只要1例失利。
归纳一切数据，一期替换假体的成功率为85%，二期替换假体的成功率为92%。研讨二期替换假体医治耐药菌感染的文献数量较少，其报道的成功率介于48%到89%（表2）。这组患者中医治失利的原因不仅仅是由于原发菌的再次感染，还由于新的细菌感染。这很可能是由于耐药菌易感人群的改变，或者是医治时刻需求延伸。
表2 点评二期替换假体技能医治耐药菌所造成的的髋关节假体周围感染文献汇总，均只触及髋关节
总结
髋关节葡萄球菌PJI仍然是每一个骨科医生所需面对的重要问题，咱们把大部分的精力用在研讨一期替换和二期替换孰好孰坏上，但很清晰的一点就是一期替换假体医治耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染是没有有力的依据支撑的。
一起由于咱们现有数据的质量较差，对两种技能危险评价也不是十分准确。假如要处理好耐药菌的感染，多学科的通力合作是必不可少的。将来咱们对髋关节假体置换后耐药菌感染的处理办法的研讨上，必须将数据做一个很好的处理，以利于计算剖析，如包括患者本身状况、规范化的干涉、长时间的随访、骨和软组织特征以及医治组织所供给医治设备状况。
