在日常工作中，以胸闷作为主诉的患者不少，医师有时无从下手，也有不少患者被长时间误诊为「冠心病」。今日，笔者就共享 4 个误诊事例，谈谈怎么化解「胸闷」难题。
事例 1: 被误诊的「哮喘」
1. 事例速递
章阿姨，57 岁，重复胸闷 2 年， 2 年来她重复胸闷。就诊过多个医院，查动态心电图显现频发室性早搏，因而给予确诊「冠心病」，予以美托洛尔、阿司匹林、曲美他嗪等药物，症状改进不显着。
笔者翻阅患者化验单，看到在 2012 年和 2013 年两次血惯例单上的嗜酸细胞份额分别是 10.1% 和 8.3%，胸部 CT 正常。所以笔者向患者问询胸闷的详细感触，患者描绘如下：「有东西压在胸口，大约继续半小时会渐渐好起来，发作时头部冒汗」。
患者症状的继续时间不是心绞痛的典型症状，笔者以为冠心病依据缺少。所以换了别的一种方法问患者：有没有活动后气急，比方走楼梯后？患者说走 3～4 层楼需求歇息。
笔者让章阿姨做了一个肺功用，成果为中重度堵塞性通气功用障碍，支气管舒张实验阳性。终究确诊：支气管哮喘。
2. 事例剖析
以胸闷为首要或许仅有症状的哮喘在临床工作中极易误诊，其确诊规范为：
（1）胸闷为临床仅有/首要症状，无喘息、气急、缓慢咳嗽等典型哮喘症状；
（2）发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音；
（3）应至少具有以下 1 项实验阳性：(a) 支气管激起实验阳性或运动激起实验阳性； (b) 支气管舒张实验阳性 FEV1 添加 ≥ 12%，且 FEV1 添加肯定值 ≥ 200 ml； (c) 呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率 ≥ 20 %；
（4）扫除其它原因引起的胸闷。
事例 2: 被误诊的「COPD」
1. 事例速递
王大爷，78 岁，活动后胸闷近十年，曾在某三甲医院确诊过「冠心病」，行冠脉造影显现冠状动或许狭隘程度没到达规范，因而并未行 PCI 和支架植入术。
长时间服用阿司匹林、波立维以及美托洛尔，症状无显着改进。近期感觉胸闷加剧，于某医院就诊，确诊依旧是冠心病和缺血性心肌病，予扩冠活血医治，症状无改进。
笔者会诊时见到患者，问询了患者是否有活动耐力下降的情况，了解到五年前走个 3 层楼就要歇息，现在走半层楼就要歇息。
后来笔者给患者做了一个肺功用检测，成果是重度通气功用障碍，支气管舒张实验阴性。终究确诊：缓慢堵塞性肺病（COPD)，给予噻托溴铵干粉剂吸入医治后，症状显着缓解。
2. 事例剖析
COPD 患者有 1/3 没有典型的病况发展过程，如缓慢咳嗽、咳痰病史、长时间吸烟史。不少患者是以胸闷以及活动耐量下降为体现的。但笔者发现，许多医师的问诊往往疏忽了活动耐量下降，缺失肺功用查看，因而常常将「胸闷」误诊为心脏疾病。
别的，胸闷是怎么发作的呢？以 COPD 为例，王大爷的胸闷其实应该是呼吸困难的一种特别表述。
人体器官要活动是要摄入 O2排出 CO2。COPD 存在小气道结构的危害和肺顺应性下降，在呼气过程中呈现气道陷闭，导致肺泡里边的气体无法有用排出，潴留在肺泡里。关于 COPD 患者而言，O2 不能通过陷闭的小气道进入肺泡进行气体交流，所以全身脏器都会缺氧，包含对 O2需求量大的心脏安排。
因而，胸闷的体现是由于呼气困难和心肌缺血一起所造成的，呼气不畅则是首要原因。
事例 3: 被误诊的「胃食管返流性疾病」患者
1. 事例速递
田小姐，诉胸闷 2 个月，心电图、心超、胸片及肺功用查看均正常。曾服用单硝酸异山梨酯、美托洛尔等药，某三甲医院确诊其为不典型哮喘，予布地奈德福莫特罗粉吸入剂，无好转。
笔者了解到，田小姐胸闷发作无规律，夜间睡觉时根本没有，也无活动耐力下降，其胸闷好像定位在胸骨中段，经常嗳气。笔者考虑存在胃食管返流性疾病。进一步了解发现，田小姐老公有胃溃疡有幽门螺杆菌感染。
主张田小姐做了呼气实验阳性后，所以确诊胃食管返流，给予三联抗幽门螺杆菌及胃动力药物联合医治后，患者症状显着改进。
2. 事例速递
在胸闷的问诊时，医师简单只盯着心肺，疏忽了胸腔的另一个器官——食管。不少胃食管返流的患者并没有典型的胸骨炙烤感，也没有返酸嗳气，因而常常被遗失。现在，许多医院都没有展开食道内 24 小时酸度监测，确诊有必定难度，能够考虑确诊性医治来直接判别。
事例 4: 被误诊的「纵膈肿块」
高大妈，74 岁，胸闷 1 个月，伴有呼吸不畅，夜间不能平卧。既往高血压 20 余年。门诊医师考虑是「高血压性心脏病，心功用不全」给予「速尿、安体舒通、单硝酸异山梨酯」医治作用欠安，行肺功用查看发现胸内固定性气道堵塞图形改动，所以行肺 CT 查看发现上纵膈气管前方有一肿块压榨气管。
考虑胸部甲状腺肿，行核素显像示颈部双叶甲状腺淡显影，鸿沟不清，甲状腺摄锝率显着下降，胸骨后未见反常浓聚，30 分钟摄锝率为 0（正常 0.24%-3.34%）。行手术医治切除这一巨大肿块（长 20 cm, 横径 13 cm）后，症状行到显着缓解。
纵膈肿块也是引起胸闷的一个简单被疏忽的原因，是由于纵膈肿块压榨气管以及胸骨导致胸部压榨感，当肿块不大经惯例胸片或许不简单发现，最好行胸部 CT。而相同肺功用查看有时能发现反常有助于提示。
事例 5: 被误诊的「焦虑症」
胡大妈，65 岁，胸闷半年来就诊，肺功用查看为轻度堵塞性通气功用障碍，支气管舒张实验阴性，给予沙美特罗替卡松粉吸入剂医治一段时间，却未见改进。笔者在进一步了解患者的饮食起居时了解到患者睡觉质量差，且有一些焦虑的心情，所以请心理科医师会诊后考虑患者有焦虑症，给予服用抗焦虑药物后症状好转。
笔者总结
由于胸闷缺少特征性，一向都是临床医师较为头痛的目标。针对胸闷患者，笔者以为在问询病史以及查看环节需求更好地进行流程规划：
1. 细问病史：有时问患者有没有气急时，患者给予否定的答复。这时能够转化问话方法，问询走楼梯是否气急，以此问询运动性呼吸困难。
2. 不要小看化验成果：章阿姨接连 3 次血嗜酸细胞增高，肯定存在问题，而哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病是血嗜酸细胞增高最常见原因，因而要咱们对这些反常成果坚持警觉。
3. 对临床特征不符合冠心病的胸闷人群积极展开肺功用查看：依据章阿姨的年纪性别以及不典型的胸闷症状，患上冠心病的机率只要 7%，而这样患者在两年的治病过程中没有一位医师主张过进行这样的查看，十分令人惋惜。
4. 扫除纵膈疾患：关于一些症状较重的胸闷患者要尽量行胸部 CT 查看以扫除纵膈疾患，由于纵膈与食道、心脏大血管在胸部正位片上有堆叠，印象上或许简单遗失。
5. 警觉精力疾患：胸闷患者首先要考虑器质性疾病，当然在扫除器质性疾患后结合患者的精力和心情警觉精力疾患，可请相关科室会诊。
