急性移植物抗宿主病（GVHD）是医源性全身性疾病，首要影响胃肠道粘膜、小胆管、肝细胞、皮肤、肺脏和肾脏，现有医治手法从以往的千人一面已逐步向个体化医治开展，美国 McDonald 教授近期在 BLOOD 杂志上发表文章，经过 3 份病例介绍了急性 GVHD 的临床体现、确诊、各种症状发作的原因、初始医治流程、初始医治失利后的医治，一起描绘了什么是无效医治。
病例 1
1. 病况介绍
患者承受了清髓异基因移植，植入效果好，胃口不错，但在移植后 15 天呈现厌食、吐逆胆汁， 27 天呈现稀便，止吐医治能减轻吐逆，但对其它症状无效，35 天时行食管胃十二指肠镜查看发现胃窦粘膜显着水肿、近幽门处片状红斑，直肠乙状结肠镜显现粘膜外观正常，粪检和粘膜活检病毒阴性，安排学成果显现幽门区腺体非特异性炎症。未行特别医治，症状继续存在。
2. 评论
GVHD 的医治具有必定危险，因而需求清晰确诊 GVHD，确诊时应联合多个目标：高度发作 GVHD 或许；无感染依据；体格查看、肠道印象学和肠粘膜内镜查看成果共同；肠道陷窝和小胆管典型的安排学改动。
独自安排学改动并不是确诊 GVHD 的金规范，因为或许存在选材欠安、GVHD 相关反常不均匀散布、肠道/肝脏 GVHD 前期缺少安排学反常。此外肠粘膜内镜体现联合胃肠道印象学改动对确诊肠道 GVHD 的含义超越了活检，粘膜安排学改动可作为其它查看的弥补。
上世纪 70 时代，只认识到腹泻和腹痛是肠道 GVHD 的症状，到 90 时代有 80% 的患者在移植 20 天后呈现胃口不振或厌食、厌恶吐逆，没有腹泻，经活检证明存在上消化道 GVHD。GVHD 的患者尽管能够坚持进食，但他们罕见饥饿感，不能从进食中获取愉悦感。
假如 GVHD 累及小肠和结肠则称作下消化道 GVHD。假如腹泻量＞1L/d，阐明回肠液体重吸收妨碍，GVHD 时腹泻量添加的其它原因还包含刷状缘二糖酶削减、回肠胆盐重吸收妨碍、运用胃动素兴奋剂他克莫司、肠道细菌缺少导致碳水化合物吸收反常等。
GVHD 腹泻物中的蛋白含量添加，有时会呈现丝状沉淀物。肠道蛋白丢掉发作在症状呈现之前，提示蛋白丢掉与粘膜紧密连承受损有关，并非粘膜溃疡出血导致蛋白直接丢掉。血清白蛋白下降 ≥ 0.5 g/dL 时预示下消化道 GVHD。
下消化道 GVHD 引起的苦楚与肠腔液体潴留致腹胀和肠壁水肿有关，运用μ兴奋剂鸦片和抗胆碱药会加重症状，上述药物还会发作假性梗阻。上消化道 GVHD 无蛋白丢掉体现、无黄疸或高容积腹泻时预后显着好于下消化道 GVHD。
与上消化道 GVHD 体现类似的常见病因（表 1）。McDonald 教授对移植后 20 天继续胃口不振、厌恶、吐逆、厌食的患者都要进行内镜查看，特别是具有 CMV 感染危险的患者。上消化道 GVHD 很少自发缓解，因而应进行干涉。
表 1 与胃肠道 GVHD 临床体现类似的疾病
肝脏 GVHD
前期黄疸
胆汁淤积性
肝细胞性
缓慢感染性胆管炎
缓慢感染性胆管炎
肝炎病毒感染
药物诱导的肝危害（DILI）
胆管堵塞
其它病毒感染
OS 残留效果
DII
DILI
乏氧性肝炎
McDonald 教授地点医疗中心，近期 1554 例呈现 1-4 期肠道 GVHD 的移植患者分别为 84%、7%、6% 和 3%，大部分 1 期肠道 GVHD 患者体现为上消化道症状。还有～10% 的自体移植患者也会呈现上消化道 GVHD 体现，McDonald 教授倾向于对此类患者在移植后 25 天再行内镜查看，特别是高剂量马法兰处理的多发性骨髓瘤移植患者，因为这类患者的粘膜危害需求更长时刻才干康复。
异基因移植患者呈现腹泻-腹痛时需求辨别的疾病并不多（表 1）。当预先剖析发作 GVHD 或许性高、存在皮肤 GVHD、CMV 感染或许性低且肠道感染查看阴性时，并不必定需求活检进一步证明 GVHD。对高危或极高危发作 GVHD 的患者，McDonald 教授更情愿进行内镜查看和安排活检寻觅 GVHD 依据（图 1），尤其在疾病开端阶段未进行内镜和活检且初始医治失利时。
图 1 依据 GVHD 相关逝世率区别的三类需求不同初始医治的患者
内镜活检和粪检能够扫除感染，并能发现具有预后效果的 GVHD 改动（表 2）。上消化道 GVHD 时粘膜水肿较安排学改动更明显，严峻病例可体现为粘膜红斑、脆性添加、幽门区腺体损坏，伴有胃内胆汁和食物潴留。十二指肠或许会有类似的改动，严峻病例肠道乃至会变得光溜溜的。
McDonald 教授通常在红斑、危害和溃疡处取 4-6 块活检，在幽门区腺体加取 4-6 块活检，一起送检病毒培育，活检安排要平展置入固定液。
陷窝基底部的安排学特征包含上皮细胞凋亡、见不到上皮细胞和陷窝、可见染色质残骸（表 2）。上消化道 GVHD 安排学假阳性率很高，病理医生常常看不到内镜医生看到的粘膜水肿、红斑和脆性添加。尽管已有内镜和安排改动分级体系，但只要最严峻的体现才具有猜测效果（表 2）。
表 2 预示严峻胃肠道 GVHD 的目标
为了更好的评价腹泻-腹痛，McDonald 教授乃至对只要腹泻的患者也进行内镜查看，除非胃十二指肠 GVHD 已非常明显，McDonald 教授一起也对直肠乙状结肠粘膜进行活检，即使粘膜看起来正常。有时盲肠/回肠的活检成果阳性率高于胃/十二指肠/直肠乙状结肠活检。
溃疡并不是 GVHD 的特征体现，但假如缺少感染依据，则 GVHD 是最或许的确诊，特别是看到凋亡的陷窝细胞时。安排学查看存在假阳性，如预处理毒性后遗效果、感染、抗病毒药物毒性等。跟着消化道病原体分子查看发展，大大削减了活检安排的免疫组化（IHC）查看，但经过 IHC 办法能够发现病毒反响产品然后确诊无症状的病毒感染和粘膜疾病（CMV 和腺病毒）。
MRI、CT、PET-CT 或微泡超声等印象学查看能发现空肠、回肠和结肠病理改动，微泡超声不但能检测粘膜厚度，还能显现血管病理学改动。病毒感染尤其是 CMV 感染能发作弥漫性全肠壁水肿，与 GVHD 很难区别，印象学发现盲肠水肿时，辨别确诊包含败毒梭菌感染、CMV 感染和 GVHD，GVHD 和 CMV 感染时印象学可发现肠壁积气和气腹。胶囊内镜能发现不正常粘膜改动，但无法辨别原因。
3. 总结
症状、内镜成果和粘膜安排学改动在 GVHD 常常常会彼此对立，假如已有依据支撑 GVHD 确诊，就应开端医治。
病例 2
1. 病况介绍
患者承受 HLA 相合同胞异基因移植后 44 天呈现厌恶、吐逆、腹痛和腹泻，腹泻最大量可达 1635 mL/d，粪便查看难辨梭状芽胞杆菌阳性，其它病原体阴性。内镜见胃窦、十二指肠、直肠乙状结肠粘膜水肿、红斑，安排学显现陷窝细胞凋亡，结肠中性粒细胞滋润，口服万古霉素医治腹泻仍继续不止。
2. 评论
疱疹病毒、幽门螺杆菌和非甾体抗炎药都可引起溃疡，导致上消化道 GVHD 确诊困难。IHC 查看病毒抗原对清晰 GVHD 兼并感染更具优势，药物引起的厌恶若一起伴有高剂量预处理后遗效果导致的病理改动，同 GVHD 很难区别。当患者呈现腹泻和腹痛时，与 GVHD 一起存在的状况包含预处理后遗效果、感染或是麦考酚酯（MMF）引起的肠道毒性。
一些临床经验对辨别确诊有协助：高剂量清髓医治后～16 天上皮开端再生，难辨梭状芽胞杆菌相关腹泻量不会超越 1L/d，MMF 引起的肠道毒性具有特征性的安排学改动。假如置疑 MMF 毒性引起的改动，应转换为毒性较小的麦考酚酸或其它免疫抑制剂医治。
3. 总结
该患每天的腹泻量超越了 1L，一起安排学显现了多个位点典型的 GVHD 改动，这表明 GVHD 是形成患者症状的首要原因，不进行 GVHD 医治会导致更多的粘膜坏死。
病例 3
1. 病况介绍
患者承受减低剂量预处理和异基因移植后 52 天呈现急性肠道 GVHD，体现为厌恶、厌食、腹泻最大量 750 mL/d，胆红素最高 3.6 mg/dL，经强的松 2 mg/kg/d 医治后症状尽管改进，但几回减量都呈现症状重复，第 110 天承受 ATG 医治，因为白细胞削减、腹泻和厌食继续存在，行内镜查看显现十二指肠和结肠继续溃疡，第 180 天症状几乎没有改进，一般状况评分逐步下降。
2. 评论
现代移植医治的对立之处在于跟着真菌和病毒感染操控的发展，难治性 GVHD 患者生计时刻延伸，但患者一直徜徉在逝世边际，而曩昔选用高剂量免疫抑制医治继续 GVHD 患者时，患者常常于数周内即死于感染。
企图界说进一步医治是否有用是不或许的，但应该清楚知道严峻肠道 GVHD、强的松医治无反响、黄疸、兼并危及生命的胃肠道出血的患者时没有生计时机的。关于那些 GVHD 不严峻的患者来说，无法中止医治也是一件苦楚的工作。McDonald 教授以为移植后 100 天核算急性 GVHD 活动指数能够评价无复发逝世率，对患者个体化医治有利。
3. 总结
这例患者阐明晰二个问题，首要腹泻最大量和黄疸最高值（GVHD 期）不能做为长时间免疫抑制医治的预后目标，其次清晰 GVHD 医治无效是很困难的事。
