1 门静脉高压症发病机制
门静脉体系血流不畅和血流量增多，导致门静脉及其属支压力升高成为门静脉高压症Portal hypertension，PHT）。PHT的血流动力学改动包含：①流出门静脉血管阻力添加，构成门脉侧枝循环；②全身血容量添加，内脏血管及周围血管扩张等。肝硬化在门静脉高压症的病因中，占80%～90%，西方首要为酒精性肝硬化，咱们国家首要为肝炎所构成的性肝硬化。缓慢血吸虫病性肝硬化和脾肿大也可导致门静脉高压症。PHT可引起严峻的结果，如食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血可致逝世。进一步开展导致脾功用亢进和顽固性腹水。下降门静脉高压，妥善处理各种并发症是医治的首要意图。临床运用的医治办法有外科手术医治、介入放射医治、内镜下套扎及药物硬化医治和原位肝移植医治等。断流术和分流术及联合手术因其能有用地操控出血，是医治门脉高压症并发症的首要办法。对肝功用危害显着，无法耐受手术及麻醉所构成的伤口者，可优先挑选微创医治。经过介入放射技能树立肝内分流道，栓塞冠状静脉或胃底曲张静脉以防备和医治食管胃底静脉曲张出血，在临床运用尤广泛。本文就经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化门静脉高压症中的医治作用及其最新进展作具体叙说。
2 经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）
1988年德国Freiburg大学将经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic stent shunt，TIPSS）技能正式运用于临床并获成功，经过20多年的临床运用和技能改进，使其成为PHT所构成的的食管静脉曲张决裂出血牢靠的医治办法。
2.1 TIPSS的习惯证与禁忌证
2.1.1 TIPSS的习惯症首要有：①急性或重复食管胃底曲张静脉决裂出血，TIPSS对该症止血率超越90%，并显着下降再出血率及逝世率；②其他非手术医治无效者和肝功用Child B级、C级不适于其他手术的患者；③顽固性腹水或胸水；④肝肾综合征；⑤Budd-Chiari综合征；⑥肝移植术前预备。
2.1.2 TIPSS的禁忌证：①相对禁忌证：败血症、门静脉血栓或癌栓、严峻缓慢堵塞性肺病变、肝动脉-门静脉瘘所构成的的门静脉高压等；②肯定禁忌证：心功用不全、肾功用衰歇、肝功用衰歇晚期、肝囊性病、门脉海绵样变性、接近第1、第2肝门处肝细胞癌、晚期肝性脑病等。
2.2 TIPSS的办法
以Seldinger法及Richter法常用，在此仅介绍德国学者Richter的办法。术前患者应经过CT和MRI查看，辨清肝静脉与门静脉之间的空间联系，并改进患者营养状况。穿刺右颈内静脉，在导丝引导下将Rups-100经颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉，送入肝右静脉。由超声导向挑选右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺起点，向门静脉右支或左支穿刺，削减盲目穿刺和损害。承认门静脉被穿中后，将0.035inch亲水膜导丝经套管送至脾静脉或肠系膜上静脉，5F直侧孔导管行直接门静脉造影并测压，再将Rups-100四部件沿导丝推入脾静脉或肠系膜上静脉。穿入门脉后可经过造影调查穿刺点的方位。穿刺道用8～10mm/6cm球囊进行扩张，造影查看直接分流道有无造影剂外溢或与胆管交通，置入直径8～10mm的金属内支架。放置支架有必要彻底掩盖肝本质通道，并要求该通道与肝静脉不能成角。再次直接门静脉造影及测压。手术成功的规范为：门脉压力较术前下降10～20cmH2O，分流道两静脉间压力差最佳为1.6kPa。
2.3 TIPSS的作用
TIPSS归于微创医治，起到了分流术加断流术的两层作用，能有用防止曲张静脉再次决裂而出血。TIPSS通道树立之后，能下降门脉压，部分改进肾功用，对操控难治性腹水有两层的临床含义。患者的血细胞和血小板计数升高。肝功用child-Pugh分级C级和肝脏严峻硬化缩小，影响手术成功率，作用亦差。支架通道狭隘或堵塞、肝性脑病是TIPS术后两个首要并发症，一起影响TIPS中远期作用。支架狭隘或堵塞可能与支架与肝静脉成角、部分胆汁渗漏影响、支架内血流冲击、支架过长等有关。支架再狭隘可复发出血，术后应定时随访，前期发现，经过再次介入医治，大都患者能坚持晓畅。
2.4 TIPSS的技能新进展
2.4.1 Viatorr支架的运用
TIPSS技能集限制性分流加断流术长处，在肝内树立有用门腔分流道，下降门静脉压力，短期缓解门脉高压作用十分显着，可是支架狭隘、堵塞或移位，这些并发症严峻影响TIPS的中远期作用。前期分流道堵塞与分流道内急性血栓和内支撑打开不全导致有关，后期分流道狭隘和堵塞可能为分流道内膜高度增生所构成的。为了进步TIPS术的中远期作用，国内外多个临床中心在操作技能和新式支架资料方面进行了很多研讨。新式膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜支架——Viatorr支架，具有自膨功用，更好的与血管符合。其门静脉端有2cm的裸区，肝本质部分及肝静脉端为聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜，TIPSS后门静脉入肝血流不受阻挠，而覆膜部分又能阻隔肝本质，防备胆汁内溢所构成的假性内膜增生。Charon等多中心试验研讨显现覆膜Viatorr支架比裸支架显着进步了敞开率，初度敞开率84%，肝性脑病14%，再出血率8%，JungHS等报导术后1年的初度晓畅率达80%～84%，再次介入处理晓畅率高于90%。Christophe Bureau等试验证明覆膜支架组和裸支架组，2年的晓畅率别离为76%、36%（P=0.001），未发作肝性脑病比率67%、51%（P＜0.05），临床症状复发率10%、29%（P＜0.05），逝世率58%、45%（P＜0.05），均具有统计学含义。新式TIPS覆膜支架的广泛运用，显着进步了分流道的晓畅率、下降了出血和腹水的发作率，而肝性脑病的发作率较传统支架也有削减或未见添加，削减术后监测和再介入医治，进步中远期作用作用和经济比值，有较好的运用远景。
2.4.2 穿刺技能改进
运用CT和MR血管三维重建技能显现肝静脉和门静脉解剖及变异，血管之间的间隔和视点，辨明肝脏安排的毗连联系，为手术供给重要依据，防止不必要的损害。选用经肝段下腔静脉直接穿刺门脉分支，这样树立的分流道短且直，可解决支架成角问题。有资料剖析标明肝段下腔静脉穿刺门脉组的支架狭隘率低于右肝静脉穿刺门脉组。
2.4.3支架管径挑选 门-体分流性肝性脑病是TIPSS术另一常见并发症，适度的分流是削减该类并发症发作的关键因素。国内外研讨标明直径8mm的覆膜支架既到达分流作用，又防止肝性脑病的发作，其发作率为5%～10%，裸支架和直径10mm覆膜支架肝性脑病的发发作率约20%～30%，杨有等研讨标明选用直径8mm的Fluency自胀大覆膜支架，既能坚持必定分流量，又能防止分流量大导致肝性脑病的发作。
2.5 TIPSS联合冠状静脉栓塞
单纯经皮经肝门静脉穿刺行冠状静脉栓塞术PTVE）虽能有用操控食管静脉曲张大出血，但术后短期内出血复发率高达35%～65%，并有腹腔出血、异位栓塞等危险，故临床已较少独自运用。TIPSS可在分流的一起行胃冠状静脉栓塞术（gastric coronary vein embolization，GCVE）GCVE，止血作用优于单纯PTVE。Tesdal等前瞻性比照研讨95例门静脉高压症患者别离选用TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞医治，随访（48.7±37.8）个月，TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞术后2、4年无出血率别离为61%、53%和84%、81%。两者术后存活率差异无统计学含义。TIPS联合曲张冠状静脉栓塞可削减消化道再出血的发作，添加门脉回流血量，添加肝血流灌注，改进肝功用，减小肝内分流的口径，下降肝性脑病的发作，且有益于防备支架狭隘和门脉血栓构成，进步临床作用。
综上所述，TIPSS以其伤口小和令人满意的作用，已成为门静脉高压症常用的介入医治办法，临床运用中要合理挑选术式，完善操作办法，挑选先进内支架资料，最大极限地下降并发症。一起应有用结合分子生物学和临床研讨，充分发挥其临床医治优势，迎来TIPSS医治的新纪元。
