本文作者：周悦
多喝热水，喜欢就买，重启试试，不行就分。这四大名言警句是不是很耳熟？
生活习惯、择偶标准、兴趣爱好、社会观念……男性与女性之间存在许多天生的差异。
人与人之间存在差异的是很正常的，但与差异伴随而来的，也可能有一些未被察觉的性别歧视……甚至隐藏在临床诊疗里。
为什么女性心梗死亡率更高？
2017 年，JAHA 杂志发布一项研究，用于评估急性心肌梗死后患者死亡率的性别差异。研究结果表明：急性心梗发生后，女性患者的 1 年、5 年死亡率均高于男性患者。
根据当时的研究人员分析，这可能是因为女性患者心梗发作的症状和男性之间存在差异，而这样的差异，可能这导致女性心梗症状更少被察觉、诊断并获得循证治疗，从而增加女性患者的死亡率。
JAHA 网站截图
但是，今年同样发表于 JAHA 杂志的一项新的研究却推翻了前者的研究结论。
图源：参考文献 1
这篇文章的研究人员认为，以往常规对心梗症状的观察，通常是在心内科医生做出明确诊断后，由医生本人来记录症状。这样一来，医生自己的观念可能影响对患者真正症状的记录，从而造成偏倚。
于是，他们决定反其道而行之。
研究人员纳入了 2013～2017 年在英国爱丁堡皇家急诊中心就诊、疑似急性冠脉综合征、 18 岁以上的患者，并对他们进行肌钙蛋白检测。经检测，274 人被诊断出非 ST 段抬高型心梗。
这次由谁来评估、记录这些患者的症状表现呢？研究团队招募了对患者肌钙蛋白检测结果不知情的护士，代替医生进行病情记录。
2 名医生将分别根据护士汇总记录的患者症状进行独立诊断，2 名医生的初步诊断结果再经过另一名医生审查确认后，得到最终诊断结果。
结论打脸：男女心梗症状无差异
研究人员通过比较最终诊断结果和前期肌钙蛋白检测结果，从而评估两种诊断的拟合度。研究结果显示：
1. 胸痛症状在受试者中最为常见（93%），而且男女患者发生胸痛症状的比例相似（女 92% vs 男 91%）
2. 与男性患者相比，女性患者胸痛更容易放射到左臂（36％ vs 31％）、下颌部（28％ vs 20％）或背部（31％ vs 17％），女性患者也更容易出现恶心这一伴随症状（34％ vs 22％）。
3. 女性患者出现心梗典型症状比男性更常见（74% vs 44%）。
典型症状：包括胸痛，手臂痛或下巴痛等。疼痛表现为剧烈持久的压榨性痛、钝痛、压力性或紧绷性疼痛。还可能出现放射至右臂，左臂，颈部，下巴，背部的疼痛，伴随恶心呕吐等其他症状；
非典型症状：包括上腹、背部的疼痛，表现为灼痛、刺痛，以及消化不良等症状。
这一结论与美国心脏病学会（AHA）在 2016 年发布首部针对女性患者急性心肌梗死（AMI）的科学声明存在一些差异，后者认为，女性心梗患者常表现为不典型胸痛。
参考文献 3 截图
研究人员指出，男性和女性患者心梗症状表现没有显着性差异。无论是否用性别标准进行诊断，女性心梗患者的典型症状甚至比男性更常见，这个结论有很大的预测价值。
左边 A 组为心梗患者（n=274），右边 B 组为非心梗患者（n=1667）。雷达图中折线的面积代表了男女心梗典型症状的差异。红色=女性，蓝色=男性。结果显示男女心梗的典型症状描述基本相符，女性在典型症状方面的报告要高于男性。（参考文献 1）
既然表现症状没有显着性差异，为什么以往研究展现出男女心梗患者存在诊断率的差异性呢？
作者认为，这可能和男女性患者在描述自己身体不适的时候用语不同有关，医生可能更容易把女性患者描述胸部不适的用词理解为「没有胸痛」的主诉，从而导致胸痛患者的主诉不典型，诊断率降低。
当然了，这项研究还是存在一定的局限性。
比如研究人员没有招募 ST 段抬高型心梗患者；疑似心梗患者是否进行肌钙蛋白检测也是由急诊医生判断、而不是根据特有的客观标准，可能造成偏倚；纳入研究的患者均来自于一家三级医疗机构中心，人群的覆盖率较低，研究结论推广性也不够强。
但另一方面，女性患者在就诊时，确实可能面对未被察觉的性别歧视，并影响她们接收治疗的预后。
真的病了还是「矫情」？
2018 年发表在 PNAS 上的一项研究指出，同样是给女性患者看病，男医生和女医生最终的诊疗结果也会不一样，女性患者在男医生处就诊的情况死亡率更高。
研究人员认为，这可能与男医生在学业阶段形成的性别偏见有关，研究人员甚至建议，保持医患双方在同一性别有助于改善患者的预后。
参考文献 4 截图
2015 年的发表在 Circulation 上的另一项研究也揭示了潜在的性别歧视。调查结果显示，男医生在接诊女患者时，更容易对女患者所描述的症状产生不信任的心理，认为对方可能只是「矫情」。
参考文献 5 截图
最后，前面 JAHA 那篇研究的作者建议，以往认为女性心梗发作症状与男性不同的观点有可能导致延误治疗、增加女性心梗患者死亡率。作者呼吁进一步研究并更新心梗相关指南和教材，从而最大程度减少对心梗女性患者误诊和延误治疗的风险。
临床循证是一个不断质疑并完善的过程，在这个过程中，如何正确、合理地看待坐在对面的患者，也许是一个值得反复思考的问题。（责任编辑：刘昱）
致谢：本文经中山大学孙逸仙纪念医院心内科副主任医师 麦憬霆 专业审核
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