近期，由我国医生协会急诊分会《急性循环衰竭我国急诊临床实践专家一致》一文，发布在中华急诊医学杂志，现收拾如下，供广阔医生参阅学习。
概述
急性循环衰竭（acute circulatory failure，ACF），是指因为失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环体系功用妨碍，致使氧运送不能确保机体代谢需求，然后引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是急性循环衰竭的临床体现，常常导致多器官功用衰竭，并具有较高的病死率。换言之，休克的最佳界说便是急性循环衰竭。
研讨显现急性循环衰竭（休克）中，散布性休克占 66%（其间脓毒性休克占 62%），低血容量性休克占 16%，心源性休克占 17%，梗阻性休克占 2%。急诊严峻脓毒症的发病率为 6. 4%，其间约 31% 的患者发作休克；伴有颅脑伤的多发伤患者，其休克发作率高达 26%～68%；心肌梗塞患者发作心源性休克的份额约为 7. 5%。
急性循环衰竭（休克）严峻要挟患者生命，如严峻脓毒症病死率 30%，而兼并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达 50%。但目前我国尚无关于急性循环衰竭的一致或攻略，并且临床确诊规范不行明晰。
近年国际上接连宣布了数篇急性循环衰竭（休克）相关的文献、一致和攻略以便于规范其确诊和医治，其间最具有影响力的是在 2014 年宣布的欧洲休克血流动力学监测一致，该一致提出了急性循环衰竭（休克）确诊的新观念。为促进我国急诊急性循环衰竭（休克）医治的规范化和规范化，下降患者病死率，我国医生协会急诊医学医生分会安排国内急危重症领域专家拟定此一致。
一致拟定的办法学
我国医生协会急诊医生分会于 2015 年头建议并安排来自全国各地在各自领域内有着厚实理论知识和丰富临床经验的 25 位急诊医学及 5 位重症医学专家一起组成了我国急性循环衰竭临床实践一致研讨专家组。专家组检索了 base. Springer. Interscience Wiley 及万方数据库、维普数据库中自 2000 年来宣布的相关文献，首要审理了有关急性循环衰竭（休克）的攻略或一致以及在高影响因子期刊宣布的临床研讨与总述，并追溯重要参阅文献。
专家组成员在审理文献的根底上，结合本身临床经验，拟定出一致结构，经过 2 次评论和重复修正，终究完结该一致，并得出引荐定见。之后每位专家依照 10 分制（0 分为彻底不同意，10 分为彻底同意）对每条引荐定见进行评分，核算出引荐力度值（专家评分的中位数±规范差）并标示于每条引荐定见之后。
病理生理
急性循环衰竭（休克）最底子的病理生理改动是微循环的功用妨碍。
导致微循环功用妨碍的机制包含：
1. 各种疾病（如严峻感染、失血、急性心梗等）发作病原体相关分子形式（pathogen associated molecular patterns，PAMPs），如脂多糖，或损害相关分子形式（damage associated molecular pattern molecules，DAMPs），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白 1，触发免疫应对及失控的炎症反响，引起血管内皮损害、毛细血管渗漏、循环容量削减，终究导致安排灌注缺少、细胞缺氧。
2. 内皮损害引起凝血激活、微血栓构成堵塞毛细血管及血管舒缩功用妨碍，加重安排缺血缺氧。
3. 继续或激烈的影响影响神经内分泌功用，导致反射性血管舒缩功用紊乱，加重微循环妨碍。
各类型急性循环衰竭（休克）均有以上病理生理进程，但在发病机制中的重要程度不同。散布性休克，如脓毒性休克，内皮损害及炎症反响效果更显着。低血容量性如伤口失血性休克患者常常伴有继续或激烈的神经影响，且凝血功用反常较散布性休克更显着。
心源性休克是因为心肌缩短机能衰竭、心排量削减、安排血流灌注缺少所引起．可伴有内皮损害，血管舒缩功用反常。梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所造成的，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注缺少，安排缺血缺氧等病理生理进程。
急性循环衰竭（休克）患者有血流动力学反常及氧代动力学反常。血流动力学反常包含心功用反常、有用循环容量削减及外周血管阻力的改动。氧代动力学反常即氧供给（DO2）与氧耗费（VO2）的不平衡，混和静脉血氧饱和度 ( SvO2) 的下降反映了体循环低氧，而血乳酸升高直接反映了微循环低氧及细胞缺氧。
前期辨认及确诊
不同原因引起急性循环衰竭（休克）的病理生理进程不同，前期临床体现也有所不同，所以辨认应个体化。确诊首要依据病因、血压、血乳酸水平缓安排低灌注临床体现，确诊中还应包含预后点评等，详细流程见图 1。
图 1 为急性循环衰竭（休克）确诊流程 a ：安排低灌注临床体现：认识改动、尿量削减、皮肤温度色泽改动或毛细血管充盈时刻>2 s；b：其他引起低血压的原因：药物（如利尿剂、β 受体阻滞剂等降压药）、体位改动等；c ：非安排缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌症、重度急性肝功用衰竭、激素医治等
引荐定见 1：需归纳病因、安排灌注缺少临床体现、血压、血乳酸状况前期辨认急性循环衰竭（休克）。（9. 71±0. 52）
1. 病因
导致急性循环衰竭（休克）的原因很多，各类型休克病因纷歧，见表 1。
2. 临床体现
急性循环衰竭（休克）典型的安排灌注缺少的临床体现包含：
（1）认识改动：包含烦躁、冷漠、谵妄、昏倒，是反映脑灌注的灵敏方针。
（2）尿量削减：充沛补液尿量依然<0.5 mL/(kg.h)，提示肾脏血流削减、循环容量缺少。
（3）皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等临床体现；毛细血管充盈时刻＞２ｓ这些均反映了外周安排的低灌注。
尽管急性循环衰竭（休克）常常兼并低血压 (界说为缩短压< 90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），脉压<20 mmHg，或原有高血压者缩短压自基线下降 ≥ 40 mmHg），但低血压并非急性循环衰竭（休克）确诊的必要条件。文献中将急性循环衰竭（休克）患者血压正常而血乳酸高或暗视野显微镜调查到微循环妨碍的状况称为藏匿性休克或微循环性休克。
不同类型的急性循环衰竭（休克）患者还具有各自特异的临床体现。散布性休克患者可呈现发热、寒颤等；低血容量性休克患者可呈现活动性出血、低体温等；心源性休克患者可呈现心悸、气促或胸闷等；梗阻性休克患者或许会呈现呼吸困难或胸痛等。不同原因所造成的急性循环衰竭（休克）的临床体现详见表 1。
引荐定见 2：急性循环衰竭（休克）典型的安排灌注缺少体现包含认识改动（烦躁、冷漠、谵妄、昏倒），充沛补液后尿量依然<0.5 mL/(kg.h)。皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时刻＞２ｓ。（9. 54 +0. 73）
引荐定见 3：血压不是确诊急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能扫除急性循环衰竭（休克）。（9. 39±1.42）
（3） 辅佐查看
a, 确诊急性循环衰竭（休克）的辅佐查看血乳酸
血乳酸是反映安排灌注缺少的灵敏方针，动脉血乳酸反映全身细胞缺氧状况，静脉血乳酸反映回流区域缺氧状况。动脉乳酸正常值上限为 1.5 mmol/L，危重患者答应到达 2 mmol/L，各试验室正常值规模或许存在差异。动脉血乳酸增高需扫除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功用衰竭、激素医治等。不能清晰原因时，应先依照安排缺氧状况考虑。
引荐定见 4：乳酸水平反映安排灌注状况，是确诊急性循环衰竭（休克）的重要依据。（9. 22 ±1. 07）
动脉血气：动脉血气剖析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状况，有助点评患者的呼吸和循环功用。方针包含 pH 值、PaCO2、PaO2、碱剩下（BE）、规范碳酸氢根（SB）、实践碳酸氢根（AB）、动脉血氧饱和度（SaO2）和阴离子隙（AG）等。急性循环衰竭（休克）患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。伤口性休克中碱剩下（BE）水平是点评安排灌注缺少引起的酸中毒严峻程度及继续时刻的直接灵敏方针。
b . 清晰病因的辅佐查看 清晰病因对进一步医治急性循环衰竭（休克）患者具有极其重要的含义（见表 1）。急性循环衰竭（休克）按病因可分为脓毒性休克、伤口性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、烧伤性休克等；按血流动力学可分为散布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。
（4）预后点评
APACHEⅡ 评分、SOFA 评分和血乳酸水平是急性循环衰竭（休克）患者预后点评的牢靠方针。
APACHEⅡ 评分：APACHEⅡ 评分对患者整体病况进行开端点评。依据公式核算预期病死率，核算结果以 0.5 为界，0.5 以下为猜测逝世，0.5 以上为猜测存活。一项包含 5815 例 ICU 患者的前期研讨标明，APACHEⅡ 评分与患者病死率之间具有相关性。
SOFA 评分：清晰确诊为脓毒性休克时，应进行 SOFA 评分并动态监测。SOFA 评分对脓毒性休克患者预后点评准确性高于 APACHEⅡ 评分。研讨标明，急诊入院 72 小时内 SOFA 的改变值与脓毒性休克患者的院内病死率呈线性关系，SOFA 添加 2 分的患者病死率可达 42%。
SOFA 评分联合血乳酸可进一步进步预后点评准确性。前瞻性行列研讨提示，乳酸、SOFA 评分预估脓毒性休克患者 28 d 病死率的曲线下面积为 0. 79 和 0.75，两者联合的曲线下面积可达 0. 82，明显高于单一方针。
血乳酸：血乳酸是反映安排缺氧和细胞氧运用妨碍的灵敏方针。血乳酸>5 mmol/L，脓毒性休克患者 28 天病死率已明显增高。基线乳酸 2～4 mmol/L、>4 mmol/L 的患者 28 天逝世危险分别是<2 l="">2 mmol/L 的伤口性休克患者病死率明显升高、住院时刻明显延伸。
引荐定见 5：APACHEⅡ 评分、SOFA 评分、乳酸有助于点评患者预后。（9. 41±1. 42）
医治
1. 医治准则
（1）医治方针急性循环衰竭（休克）医治总方针是采纳个体化办法改进氧运用妨碍及微循环，康复内环境安稳。而不同阶段医治方针应有所不同，并监测相应方针。
2013 年新英格兰杂志上宣布的总述说明急性循环衰竭（休克）医治可分为 4 期：
第一期急救阶段（salvage）：医治方针为最大极限地坚持生命体征的安稳，确保血压、心率以及心输出量在正常或安全规模，以抢救患者生命。
第二期优化调整阶段（optimization）：医治方针为添加细胞氧供。
第三期安稳阶段（stabilization）：医治方针为防治器官功用妨碍，即便在血流动力学安稳后仍应坚持高度留意。
终究，在第四期降阶医治阶段（de-escalation）：医治方针为撤离血管活性药物，运用利尿剂或肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）调整容量，到达液体负平衡，康复内环境安稳。这个分期办法对临床医治患者有辅导含义。
引荐定见 6：急性循环衰竭（休克）医治终究是为了改进氧运用妨碍及微循环，康复内环境安稳。 （9. 30±0. 86）
（2）方针监测
一般临床监测包含生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状况等方针。
血流动力学监测：包含无创、微创和有创血流动力学监测（见表 2）。有条件的医院，应在第一时刻将急性循环衰竭（休克）患者收入重症/加强监护病房，并进行血流动力学监测。床旁超声查看可动态点评心脏功用、血管外肺水、下腔静脉变异度等方针，可用于病况判别、病因剖析以及液体复苏效果判别。脉息指数接连心输出量监测（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）、肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC）作为有创血流动力学监测办法，可在有条件的重症监护室运用，或用于杂乱、难治性急性循环衰竭（休克）或右室功用妨碍患者。
乳酸及乳酸铲除率监测：继续动态的动脉血乳酸以及乳酸铲除率监测对急性循环衰竭（休克）的前期确诊、辅导医治及预后点评具有重要含义。每隔 2～4 h 动态监测血乳酸水平不只能够扫除一过性的血乳酸增高，还可断定液体复苏效果及安排缺氧改进状况。
引荐定见 7：对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症/加强监护病房。（9. 34±0. 96）
引荐定见 8：急性循环衰竭（休克）医治进程中应动态调查安排器官低灌注的临床体现并监测血乳酸水平。（9. 44±0. 74）
2. 医治办法
医治办法包含病因医治、摆放休克体位及保暖、重症监护、冷静镇痛、补充血容量、纠正酸碱失衡等内环境紊乱、抗凝医治、血管活性药物运用、抗炎医治及器官功用维护等（见图 2）。
图 2 为急性循环衰竭（休克）的医治
（1）病因医治
病因医治是急性循环衰竭（休克）医治的根底，各种病因的详细医治办法各异，见表 3.
（2）对症医治
对症医治可简略记为 VIP 医治，按临床医治次序包含改进通气（ventilate)，体液复苏（infuse）及改进心泵功用（pump）。
a. 改进通气
部分急性循环衰竭（休克）患者需求承受机械通气以改进通气状况。应酌情依据患者的氧合状况来决议是否需求辅佐通气，以及何种通气办法（有创或无创通气）。开端有创机械通气时或许呈现动脉血压下降，提示低血容量状况，静脉回心血量削减。
b . 液体复苏
树立静脉通路：敏捷树立牢靠有用的静脉通路，可首选中心静脉。树立中心静脉不只有利于快速液体复苏，且可监测中心静脉压力来辅导临床抢救。无条件或患者病况不答应时，可挑选表浅静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉等比较粗大的静脉。万分紧迫时，也可考虑骨髓腔输液。
液体类型挑选：晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，如白蛋白。补液次序先晶体后胶体。
液体输注速度：液体应快速输注以调查机体对输注液体的反响，但要防止过快而导致肺水肿，一般选用 300 ～500 mL 液体在 20 ～ 30 min 内输入，先快后慢，心源性休克患者在外。
容量负荷试验：试验办法包含快速补液、被迫直腿举高试验及呼吸末屏息试验。参阅方针包含容量反响性方针（下腔静脉内径变异度、左心舒张晚期容积、胸腔内血容量等）及压力方针（中心静脉压、每搏变异度、肺动脉阻塞压力等）。
液体复苏的结尾：结合心率、血压水平、尿量、血乳酸水平、碱剩下、床边超声等归纳判别。
引荐定见 9：急性循环衰竭（休克）患者应第一时刻给予氧疗，改进通气，树立有用的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。（9. 34 ±0. 96）
c. 改进心泵功用
血管活性药物：血管活性药物的运用一般应树立在充沛液体复苏的根底上，但关于要挟生命的极度低血压，或经短时刻很多液体复苏不能纠正的低血压，可在液体复苏的一起运用血管活性药物，以赶快进步均匀动脉压并康复全身血流。首选去甲肾上腺素，尽或许经过中心静脉通路输注，其首要激动α受体，一起具有适度 β 受体激动效果，因而有助于坚持心输出量、添加血管阻力，有利于进步血压。
临床运用去甲肾上腺素时，多体现为均匀动脉压明显增高，心率或心输出量根本不变。去甲肾上腺素常用剂量为 0.1～2.0 μg/（kg．min）。在高血流动力学状况的散布性休克患者中，或许存在血管加压素缺少，在这部分患者中运用小剂量血管加压素或许会使血压明显增高。
正性肌力药物：前负荷杰出而心输出量仍缺少时可考虑给予正性肌力药物。此刻需给予正性肌力药物，首选多巴酚丁胺，开端剂量 2～3 μg/（kg．min），静脉滴注速度依据症状、尿量等调整。磷酸二酯酶抑制剂包含米力农、依诺苷酮等，具有强心和舒张血管的归纳效应，可增强多巴酚丁胺的效果。当β肾上腺素能受体效果下调，或患者近期运用 β 受体阻滞剂时，磷酸二酯酶抑制剂医治或许有用。
引荐定见 10：血管活性药物的运用一般应树立在充沛液体复苏医治的根底上，首选去甲肾上腺素。 （9. 18±1. 04）
引荐定见 11：前负荷杰出而心输出量仍缺少时给予正性肌力药物。（9. 38 ±0. 87）
（3）调控全身性炎症反响
尽管急性循环衰竭（休克）的发病机制有所不同，但过度炎症反响导致的毛细血管渗漏，微循环妨碍普遍存在，这在器官功用妨碍的开展进程中起着关键效果。
液体复苏医治旨在康复循环量和安排灌注，但不能有用阻挠炎症反响的发作。因而，应尽早开端抗炎医治，阻断炎症级联反响，维护内皮细胞，下降血管通透性，改进微循环。
故抗炎医治可作为急性循环衰竭的医治挑选之一，可选用乌司他丁、糖皮质激素等。研讨显现乌司他丁可降 低严峻脓毒症/脓毒性休克患者医治 6 h 及 24 h 后血乳酸水平，进步乳酸铲除率，下降 28 天病死率及新发器官功用衰竭发作率。糖皮质激素在考虑患者或许存在肾上腺皮质功用不全时运用。
引荐定见 12：调控全身性炎症反响能够作为急性循环衰竭患者的医治办法之一。(9. 45±0. 82)
（4）器官功用
维护器官功用妨碍均发作在器官安排微循环妨碍的根底之上。即便急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数安稳，也不代表器官安排的微循环现已改进，仍应动态点评其器官功用并及时医治。
引荐定见 13：即便急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数安稳时，仍应重视安排灌注，维护器官功用。（9.71± 0.59)
3. 常见类型急性循环衰竭关键
（1）散布性休克脓毒性休克：脓毒性休克需在进行初始复苏的开端 6 h 内到达
a. 中心静脉压 8～12 cmH2O
b . 均匀动脉压（MAP）≥ 65 mmHg
c. 尿量 ≥ 0.5 mL/（kg．h）
d. 上腔静脉血氧饱和度 ≥ 0.70 或混合静脉血氧饱和度 ≥ 0. 65。医治开端 1 h 内开端广谱抗生素医治，抗生素运用前留取生物标本（血、痰、分泌物等），及时引流感染灶并铲除坏死安排。
中毒性休克：祛除剩下毒物（经过洗胃、导泻、清洗皮肤等办法），并运用解毒剂医治。吸毒患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧迫状况，应给与纳洛酮。
过敏性休克：祛除过敏原，运用肾上腺素静脉注射医治。
神经源性休克：祛除致病要素，坚持呼吸循环功用，运用肾上腺素、糖皮质激素静脉注射医治，
（2）低血容量性休克
伤口性休克：伤口性休克采纳答应性低血压战略，即无颅脑损害的严峻伤口患者方针缩短压设定为 80～90 mmHg，直至大出血中止；有颅脑损害且兼并出血性休克的严峻伤口患者均匀动脉压坚持在 ≥ 80 mmHg。
乳酸升高和碱剩下负值增大是点评出血状况的灵敏方针，红细胞压积在 4 h 时内下降 10% 也提示有活动性出血。未清晰出血部位的患者应尽早超声、CT 查看清晰出血部位；出血部位清晰的患者及时手术、介入医治充沛止血。有活动性出血患者选用限制性液体复苏医治，晶体液与胶体液按 2:1 份额输注。
急性失血患者傍边心静脉压、均匀动脉压合格，而中心静脉血氧饱和度（ScvO2）仍低于 70% 或混合静脉血氧饱和度（SvO2 ）仍低于 65%，可考虑输入红细胞。输全血或红细胞应以红细胞压积 ≥ 30% 为方针。此外还应坚持患者体温、监测并防备凝血功用妨碍。
（3）心源性休克
心源性休克：按根底疾病进行相应医治。心肌梗死、冠心病患者应紧迫进行血运重建医治，如溶栓、经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting．CABG）或主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon counterpulsation，IABP）。
Ⅱ～Ⅲ 度房室传导阻滞装置起搏器；室速、室颤运用电复律或抗心律异常药物医治；缓慢心脏疾病（如心肌病）则运用内科保存医治；左心体系衰竭、经心衰竭需操控补液量，右心体系衰竭或许需加大补液量。
心源性休克期间应运用正性肌力药或血管加压药使 MAP 到达 ≥ 65 mmHg，并激烈引荐运用去甲肾上腺素康复灌注压。肾上腺素能够作为多巴胺和去甲肾上腺素的替代挑选，可是或许会添加心律异常、心动过速和高乳酸血症的危险。多巴胺首要用于处理低心输出量的状况。磷酸二酯酶抑制剂或钙增敏剂不能作为一线医治计划。
（4）梗阻性休克 梗阻性休克：肺栓塞可运用抗凝医治、肺动脉血栓摘除术、腔静脉滤器植入术、溶栓医治；急性心包填塞需求进行心包穿刺引流。
专家组成员（按姓氏首字母排序）：
急诊医学：柴艳芬、陈玉国、曹钰、董士民、韩继媛、李小刚、林兆奋、陆一鸣、蒋龙元、倪海边、聂时南、钱传云、田英平、杨立山、尹文、于学忠、王仲、曾红科、赵敏、赵晓东、詹红、张均、张泓、郑亚安、周荣斌；
重症医学：李新宇、石广志、孙运波、王瑞兰、王雪
注：本文由我国医生协会急诊分会拟定，发布在《中华急诊医学》杂志 2016 年 2 月第 25 卷第 2 期。
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