美国克利夫兰诊所呼吸科 Narechania 医学博士等近期报导了一例以颈部和纵隔淋巴结肿大为体现的原发性肺淀粉样变的患者。文章宣布在近期出书的 Chest 上。
病例介绍
患者，男性，70 岁，因「不典型胸痛伴全身乏力 2 周」至医院就诊。患者无气促、发热、寒战、盗汗等其他症状。既往有高血压病和甲真菌病史。体检发现右侧颈部有一枚可触及的淋巴结，直径 3 cm，质地较韧。其他体检未见显着反常。实验室查看根本正常。
肺功用查看示：第 1 秒用力呼气容积（FEV1）为 123% 估计值，用力肺活量（FVC）为 133% 估计值，FEV1/FVC 为 0.7。肺总量为 103% 估计值，一氧化碳弥散量为 107% 估计值。
胸片示：右肺门上区和隆突下区有软安排杰出影。胸部 CT 示：在气管旁、隆突下和右肺门区有多发肿大内部均匀的淋巴结，伴细微斑驳状钙化灶，最大直径为 3.5 cm（图 1）。气管巨细和胸壁形状均正常（图 1F）。
图 1. A：胸片示肺本质正常，右肺门上区和隆突下区有软安排杰出影（箭头）；B：胸部 CT 上用箭头标示出右侧颈部淋巴结，后给予行外科切除活检；C、D：胸部 CT 上用箭头标示出右气管旁淋巴结肿大；E：胸部 CT 上用箭头标示出肺门淋巴结肿大；F：胸部 CT 平扫（冠状面气管水平）。*表明气管管腔。
干扰素-γ开释实验阳性；HIV 酶联免疫吸附实验、安排胞浆菌抗原、球孢子菌抗体、梅毒 IgG 和隐球菌抗原检测阴性。
给予患者行支气管镜查看，于右肺下叶取活检。对右肺门淋巴结在支气管超声引导下行支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）。
支气管镜活检和 EBUS-TBNA 标本示：蜂窝状肺本质碎片，未见显着反常；支气管壁碎片，有轻度斑片状缓慢非特异性炎症。淋巴结标本未发现恶性细胞。BAL 行革兰氏染色、抗酸染色、细菌培育和分枝杆菌培育均为阴性。
给予患者行为皮右锁骨上淋巴结活检术。术后病理示：炎症细胞，未发现恶性细胞。流式细胞仪剖析示：没有免疫表型依据提示存在淋巴增殖性疾病。
给予患者行右锁骨上淋巴结外科切除术。活检标本示：均质无结构的嗜酸性物质（刚果红染色阳性），偏振光显微镜调查时为苹果绿色双折光体（图 2）。对活检安排行激光显微切开术和串联质谱法剖析为λ-免疫球蛋白轻链。
图 2. 右侧颈部淋巴结病理学查看（扩大×100）。A：淀粉样蛋白刚果红染色阳性。B：偏振光显微镜调查时为苹果绿色双折光体。
给予患者行骨髓活检，显现为正常三系造血。未发现单克隆性浆细胞。CD138 阳性浆细胞轻度升高，但低于 5%，有多型κ和λ表达。染色体核型剖析显现为正常男性染色体核型。
确诊
原发性淀粉样变，约束于肺部淋巴结，无全身累及。
血浆和尿蛋白电泳、游离轻链、心脏生物标志物、超声心动图、骨骼查看和骨髓活检未发现全身淀粉样变的依据。
评论
淀粉样变是一组体现各异的临床综合症，其共同点为细胞外淀粉样蛋白质堆积，可侵略全身各个器官。本病一般分为原发性（AL）和继发性（AA）淀粉样变。
AL 淀粉样变往往全身累及，体现为单克隆免疫球蛋白轻链片段在身体的各个器官中堆积，是一种临床体现多样的浆细胞疾病。AL 淀粉样变是最常累及肺部的淀粉样变。AA 淀粉样变继发于缓慢炎症，其淀粉样蛋白由急性期反响物 A 蛋白所组成，简单累及肾脏。
另一种特别和稀有类型为：由甲状腺素转运蛋白（前白蛋白）堆积所造成的的淀粉样变。这种淀粉样变可所以（1）年纪相关的，伴甲状腺素和视黄醇载体蛋白的堆积（尤其在心脏）；（2）或者是宗族性的，骤变蛋白堆积在外周神经系统和心脏。鉴于骤变蛋白产生于肝脏，因而肝移植能够防止这种宗族性疾病的发展。
肺淀粉样变可作为全身淀粉样变的一部分，也可只是累及呼吸道。依据淀粉样蛋白堆积部位，可分为（表 1）：（1）气管支气管淀粉样变，最常见；（2）弥漫性肺间质、弥漫性肺本质或肺泡隔淀粉样变；（3）结节性淀粉样变，淀粉样蛋白构成结节；（4）淋巴结淀粉样变，胸表里淋巴结肿大；（5）胸膜淀粉样变；（6）喉淀粉样变；（7）膈肌淀粉样变，较稀有。
部分淋巴结淀粉样变较为稀有，因为肺淀粉样变一般会累及肺本质。
表 1. 不同肺淀粉样变的特色
1. 临床评论
肺淀粉样变的症状和体征对错特异性的。常见临床体现包含：气促、咳嗽、咳痰、咯血和胸闷。
气管支气管淀粉样变最常见的临床体现为呼吸困难和咳嗽。气管支气管树上的斑块会引起气管狭隘或远端气道梗阻，导致复发性肺炎或堵塞性肺不张的呈现。结节性淀粉样变一般是无症状的，但有时也会体现为复发性肺炎、肺不张和呼吸衰竭。
呼吸衰竭好发于弥漫性肺泡隔淀粉样变，一旦发作往往提示预后差。肺泡隔淀粉样变的稀有临床体现包含：复发性胸腔积液、肺动脉高压和因为淀粉样病变堆积在肺血管中导致的肺梗死伴咯血。喉淀粉样变也不常见，典型体现为：声响沙哑、哮鸣音和吞咽困难。
肺功用查看成果纷歧，依据临床体现可体现为：正常、堵塞性病变（气管支气管淀粉样变）或约束性病变（弥漫性肺泡隔淀粉样变或胸腔积液）。近端气道淀粉样变在流量-容积环上可体现为呼吸道不可逆性的永久性堵塞。
2. 印象学评论
淀粉样变的印象学体现对错特异性的。大多数状况下胸片是正常的。胸部 CT 可体现为网状结节样滋润、弥漫性和不规则气道壁增厚伴钙化、管腔狭隘和胸膜斑块。
气管支气管淀粉样变往往会体现为气道狭隘或堵塞性肺不张。结节性淀粉样变往往体现为外周胸膜下结节，巨细纷歧（从 0.5 mm 到 5 cm），鸿沟明晰，可有轻度分叶、钙化和空泛构成。这些结节一般约束于下叶。肺泡隔淀粉样变可体现为小叶距离增厚、弥漫性间质或肺泡滋润；偶然会体现为本质结节。淋巴结淀粉样变往往体现为纵隔和肺门淋巴结肿大，伴斑驳状钙化灶。
运用放射性同位素标记淀粉蛋白 P 进行成像，可评价体内淀粉样蛋白堆积程度和散布状况；这种办法确诊 AL 或 AA 淀粉样变的敏感性和特异性分别为 90% 和 93%。胸内淋巴结淀粉样变患者运用 18-氟脱氧葡糖 PET 扫描可为阳性。
活检证明 AL 肺淀粉样变的患者，PET 扫描的阳性率从 30% 到 70% 不等（依据规范摄取值的不同，从 1.8 到 6.8）。99mTc-DPD 显像可特异性检测出甲状腺素转运蛋白相关的心脏淀粉样变。
3. 病理评论
淀粉样变是细胞外蛋白折叠过错导致的病理性堆积。为了明晰确诊肺淀粉样变，有必要行气道、肺本质和/或纵隔肺结节的活检。鉴于相关研讨数据有限，现在关于 EBUS-TBNA 和经皮或经气管支气管细针穿刺在确诊肺淀粉样变中的效果尚不得而知。
淀粉样蛋白是一种均匀无结构的嗜酸性粒物质，苏木精-伊红染色时呈粉红色。用偏振光显微镜调查时为苹果绿色，刚果红染色呈橘红色，硫磺素 T 染色呈黄绿荧光色。
需将淀粉样变性和淀粉样堆积物进行辨别确诊。淀粉样堆积物也是一种无结构的的嗜酸性物质，但其安排化学染色和免疫组化染色均为阴性。淀粉样堆积物常（但纷歧定总是）与非淀粉样免疫球蛋白轻链堆积病的发作相关。
淀粉样变鸿沟明晰，由细密无结构的嗜酸性淀粉样蛋白构成，周围有炎症细胞滋润。这些炎症细胞主要由肉芽肿反响生成，主要是浆细胞和淋巴细胞。
活检标本行免疫组化染色后可断定淀粉样变的类型。AL 淀粉样变在免疫荧光显微镜下可见κ或λ链表达。AA 淀粉样变血清淀粉样 A 蛋白染色阳性。含有淀粉样蛋白安排激光行激光显微切开术和串联质谱法，是现在最精确明晰淀粉样堆积物亚型的办法。
经过激光显微切开技能，可将相关细胞从刚果红染色的白腊切片上分离出来。经过以质谱法为根底的蛋白质组学剖析技能，可明晰淀粉样蛋白的类型。染色体反常，如 18 单体（最常见）和 7、9、11、18 和 X 三体，在 AL 淀粉样变患者中很常见。
淀粉样变医治办法多种多样，包含保存医治和活跃医治。肺结节性淀粉样变一般是无症状的，能够给予保存调查医治。这类患者需同慵懒 B 细胞淋巴安排增生性疾病辨别确诊。
弥漫性肺泡隔淀粉样变预后较差，一般需求全身化疗或造血干细胞移植。若患者不适宜承受造血干细胞移植，可给予马法兰和大剂量地塞米松联用，也能改进生存率。
气管支气管淀粉样变患者可给予部分支气管镜球囊扩张、支架放置、激光手术或放射医治。关于无症状的部分淋巴结淀粉样变患者，一般给予保存医治；若患者有相关症状，则应考虑手术切除、激光或放射医治。胸膜淀粉样变伴胸腔积液患者可给予重复胸腔穿刺、胸部引流管放置和胸膜固定术医治。
定论
鉴于呼吸道淀粉样变非特异性的临床和印象学体现，其确诊是具有挑战性的。外科活检在确诊过程中是必不可少的。这名患者存在淀粉样变的相关症状（胸痛/吞咽困难），因而给予这名患者口服地塞米松医治，症状明显缓解。一起关于这名患者的隐匿性结核也给予相应医治，口服异烟肼 9 个月。
