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眶下孔 手术关键:眶上锁孔入路联合经鼻内镜医治前颅底脑膜瘤

来源:网络 2019年12月24日 19:59   作者:fashion 眶下孔 肿瘤 视神经

前颅窝脑膜瘤占颅内脑膜瘤的 10% 左右,首要指坐落嗅沟、蝶骨渠道、鞍结节、鞍旁、前床突及岩尖的脑膜瘤。患者典型的体现为视力下降和头痛,还可见内分泌妨碍、脑积水、嗅觉损失、眼外肌麻痹等。

切除前颅窝脑膜瘤传统的手术办法包含经翼点入路、单侧额下入路、双侧额下入路,跟着医疗器械的不断改进,经鼻内镜入路也能够成功的切除前颅窝脑膜瘤。可是,恰当的挑选手术入路需根据患者的印象学特征,及肿瘤周围重要毗连结构决议。

近期,美国南加州大学神经外科 Lucas 博士等,在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上,介绍了经眶上锁孔入路和经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤的优势及存在的相关问题,为咱们在往后的挑选中供给辅导。

眶上锁孔入路

眶上锁孔入路能够用于前颅窝底多种疾病的医治,术中联合运用内镜,能够改进术区照明,避免死角区肿瘤安排的剩余;这种入路的本质上是显微镜和内镜的经典结合。

1. 眶上锁孔入路的长处首要在于:

在直视下别离肿瘤与重要的神经血管;只需 3×2 cm 巨细的骨窗,即可满意手术需求;对肿瘤坐落视神经上侧和外侧,经鼻内镜入路切除困难的肿瘤,具有共同的优势;与经翼点入路和额下入路比较,脑安排的牵拉较小,无需解剖侧裂;比较经鼻内镜入路而言,术后发作脑脊液漏的危险大大下降。


图 1 典型鞍结节脑膜瘤矢状位(A),冠状位(B)MRI 体现

2. 可是它也有许多不足之处:

狭小的手术空间,或许会约束操作;损害面神经的额颞支;误入额窦;对来源于鞍区及同侧视神经下方的脑膜瘤切除比较困难。

3. 手术技巧

手术体位的摆放首要根据患者肿瘤部位而定。一般头后仰 20 度,使额叶与前颅窝底天然别离;单侧病变为主的患者,头向对侧偏 15~30 度,如病变接近中线或突向对侧,需添加偏斜视点;必要时运用立体定向导航,能够避免进入额窦,辅导挑选适宜的入路途经。


图 2 典型鞍隔脑膜瘤矢状位(A),冠状位(B)MRI 体现

接触眶上切迹,符号内侧的皮肤堵截,沿着眉弓至眉弓外侧缘;维护眶上神经,避免术后额部麻痹;将皮瓣向上牵拉;切开颞肌筋膜,露出要害孔,在此磨一小孔后,取巨细约 3×2 cm 的骨窗;尽或许沿着眶缘露出前颅窝底,悬吊硬脑膜后,磨平前颅窝底的骨嵴,添加术区视界的露出。

剪开硬脑膜后翻向下方;在显微镜下承认嗅束,向后持续承认视神经及视神经颈内动脉池,用脑压板牵拉额叶,露出视穿插前池,视神经颈内动脉池,颈内动脉动眼神经池,锐性别离蛛网膜后开释脑脊液。脑膜瘤露出后,能够翻开其包膜,进行瘤内切除肿瘤,待瘤体缩小后,别离其与周围脑安排及神经血管。


图 3 眶上眉弓锁孔手术入路;硬脑膜翻开后翻向下方,用棉片维护额叶后,沿前颅窝底露出视穿插

绝大多数的患者,在显微镜下即可完结肿瘤的全切,运用神经内镜仅用于承认肿瘤是否彻底切除;对显微镜下露出困难的肿瘤,能够运用 30 度硬质内镜辅佐下切除,可是需求留意避免内镜碰触重要的神经血管及热损害的发作。


图 4 眶上眉弓锁孔入路;露出视穿插,脑膜瘤坐落视神经之间,颈内动脉坐落视神经外侧

经鼻内镜入路

经鼻内镜入路,首要用于切除沿中线成长的前颅窝脑膜瘤,如鸡冠、鞍区及斜坡,因为两边眶壁及视神经颈内动脉结构的存在,约束了向外侧的操作。

1. 经鼻内镜入路的首要长处在于:

提早露出脑膜瘤的基底,堵截肿瘤的血管,极大的方便了后期肿瘤的切除;前期切除肿瘤,间接性的到达视神经减压的作用;肿瘤的切除在一个蛛网膜完好的界面内完结,损害视穿插下穿支血管及视穿插自身的危险下降;因为该手术入路自身需切除本分颅骨及硬脑膜,无形之中能够到达较高的肿瘤切除程度;术中无需牵拉脑安排,对一般条件较差的晚年患者,能够优先考虑。


图 5 经鼻内镜入路。A:磨除鞍结节;B:彻底露出肿瘤相关的硬脑膜

2. 不足之处

可是,经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤,最大的问题为术后脑脊液漏的发作。研讨发现,向前切除的骨质越多,术后发作脑脊液漏的或许越大;其他的不足之处还包含,术中视界缺少立体感,惯例的显微器械运用受限。


图 6 经鼻蝶入路;切除前颅窝底脑膜瘤

3. 该手术方法适用状况

所以,经鼻内镜入路不引荐于直径大于 3 cm 的脑膜瘤,尤其是肿瘤向上逾越视神经,前床突外侧;

别的,肿瘤形状不规则,包裹颈内动脉、前交通动脉,或侵入海绵窦,经鼻内镜入路切除存在困难;

术前印象学提示存在脑水肿的患者,术后脑脊液漏的危险更高,这或许与肿瘤现已破坏了蛛网膜界面有关。


图 7 经鼻蝶入路;A,骨缘下放置筋膜瓣;B,将带蒂的鼻中隔瓣放置在颅底,避免术后脑脊液漏的发作

总结

前颅窝底脑膜瘤的手术对神经外科医生来说具有适当的挑战性,手术的意图应该在尽或许下降并发症的前提下,最大程度的切除肿瘤,对重要的神经血管进行减压;任何手术入路的挑选,都应该以此为起点。

脑膜瘤的来源部位和巨细是影响手术入路挑选的重要因素;假如肿瘤坐落接近中线,且体积较小,能够考虑挑选经鼻内镜入路。

经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤,比较传统的手术入路,最大的优势在于术后能够显着的改进视力;可是,相同最大的危险在于,术后脑脊液漏的发作较高。

传统手术入路在肿瘤切除程度上优于经鼻内镜入路,可是术后发作视力损害的并发症较多;眶上锁孔入路比较传统手术入路,在肿瘤切除率上具有相同的作用,可是视力损害的发作更低。

现在,一些临床中心现已开端眶上锁孔入路联合经鼻内镜入路医治前颅窝底肿瘤,这种形式或许在未来更具有统治力。

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