抗利尿激素不适当综合征（SIAD）是临床低钠血症最常见的原因，SIAD 能继发于多种内外科疾病。低钠血症与逝世率添加密切相关，包含内科疾病、重症、肺炎、社区和癌症患者。但关于 SIAD 引起的低钠血症的临床研讨数据较少，大多为一切原因引起的低钠血症的剖析。此外，许多研讨都是回忆性的，而且，关于 SIAD 的确诊规范也不共同。
意大利内分泌学会（IES）最近的一项调查研讨显现，缺少一半的内科医师运用有用的生化方针确诊 SIAD，阐明对 SIAD 的知道还存在必定间隔。因而，IES 对 SIAD 的确诊和办理进行了总结和主张，内容包含 SIAD 的病因、确诊、医治以及预后。文章于近期在线宣布在 J Endocrinol Invest 杂志上。
SIAD 的病因
SIAD 的临床和生化特征为正常容量性低钠血症，因为血浆中血管加压素（AVP）浓度升高，导致自在水的排出下降和尿浓度反常。但是，并不是一切的抗利尿作用都是继发于高血浆加压素水平，如肾源性抗利尿激素分泌反常综合征，抗利尿激素 V2 受体取得性功用骤变引起。因而，「抗利尿激素不适当综合征（SIAD）」较「抗利尿激素分泌反常综合征（SIADH）」更为精确。
SIAD 能继发于各种疾病，最常见的病因包含恶性肿瘤、中枢神经体系疾病、肺部疾病和药物，肿瘤是最常见的病因（24%），其次是药物（18%）、肺部疾病（11%）和中枢神经体系疾病（9%）。头颈部肿瘤、血液体系恶性肿瘤、泌尿体系肿瘤、胃肠道肿瘤常引起 SIAD。AVP 直接由肿瘤细胞分泌，因而，按捺肿瘤能下降血浆 AVP 浓度进而使血钠康复正常。
SIAD 的确诊
关于 SIAD 的确诊，临床实践中有三个相对独立的关键步骤：
1. 断定正常容量性低钠血症；
2. 扫除其它引起正常血容量的原因，特别是继发性肾上腺皮质功用减退；
3. 辨别 SIAD 的潜在病因。
断定正常容量性低钠血症
临床上低钠血症分为低血容量性、正常血容量性和高血容量性低钠血症三大类，不同的类别医治办法不同。辨别高容量性低钠血症一般比较简单，外周和骶部水肿、颈静脉压升高、肺水肿或腹水等临床症状。相反，严峻低血容量虽然呈现心动过速、低血压和皮肤粘膜枯燥，但难以差异轻度脱水和血容量正常。此外，部分患者常存在多种并发症，或许导致低钠血症。
已提出一些计算办法以差异三种低钠血症。人和肽素（copeptin）与尿钠的份额可差异低血容量性低钠血症和 SIAD，测定微量尿酸分泌能猜测运用噻嗪类利尿剂的 SIAD 患者。但这些办法很少在临床实践中运用。仅根据临床经验很难差异轻度低血容量和正常血容量，而低血容量的状况下才干静脉滴注 0.9% 氯化钠。
扫除其他正常血容量性低钠血症的原因
SIAD 的确诊规范：
1. 低血浆浸透压（<275 mOsm/kg）；
2. 尿浓度反常（尿浸透压>100 mOsm/kg）；
3. 尿钠>30 mmol/l；
4. 临床血容量正常；
5. 扫除甲状腺功用减退或继发性肾上腺皮质功用衰竭。
一旦临床和生化检测确诊为正常血容量，下一步扫除其它能引起类似体现的疾病。原发性烦渴很少引起低钠血症，但假如水摄入量超越自在水的铲除才干，血钠浓度将下降，这种状况下，尿浸透压＜100 mOsm/kg，提示 AVP 分泌遭到按捺，无抗利尿作用。
SIAD 患者，尿浸透压>100 mOsm/kg，标明尿浓度反常。一旦尿浸透压不适当升高，则需扫除甲状腺功用减退症和糖皮质激素缺少症。虽然低钠血症偶然发作在严峻的甲减患者，如放射性碘医治后，但也有研讨者称甲减与低钠血症的联系比较不大。现在，甲状腺功用检测仍是 SIAD 病因查看的一部分。
对 SIAD 患者，糖皮质激素查看更为重要。Addison’s 病的临床体现与低血容量性 SIAD 的低血压、高血钾、低血糖不同，但继发性肾上腺功用减退患者，盐皮质激素分泌正常，与 SIAD 的生化特征类似。
假如肾上腺功用减退足以引起低钠血症，阐明糖皮质激素严峻缺少，或许要挟到生命，但医治比较简单。因而，辨别确诊很重要。正常血容量性低钠血症的肾衰发作率不清楚，因为大部分低钠血症为回忆性研讨，对下丘脑/垂体/肾上腺（HPA）轴功用的研讨不清晰。
研讨显现，临床上仅 35% 的低钠血症患者丈量根底血浆皮质醇，2% 的患者进行促肾上腺皮质激素实验。即便在 SIAD 的前瞻性研讨中，对 HPA 轴的研讨数据也较少。
神经外科疾病引起正常容量性低钠血症较常见，50% 蛛网膜下腔出血的患者发作低钠血症，其间 90% 血容量正常，10% 因急性 ACTH /皮质醇缺少而呈现低钠血症。颅脑外伤（TBI）后呈现低钠血症较少见，发作率为 15%～20%，但呈现暂时性 ACTH /皮质醇缺少多见。因而，神经外科疾病引起低钠血症时需特别留意类固醇激素下降，垂体血管损害可引起暂时性或永久性 ACTH/皮质醇缺少。
别的，还需细心考虑近期类固醇医治或许引起肾衰导致低钠血症。例如，吸入性类固醇激素医治的患者呈现低钠血症，测定清晨皮质醇能判别肾上腺皮质功用受按捺状况。
断定 SIAD 的病因
一旦 SIAD 的确诊契合上述规范，扫除肾上腺功用不全后还需扫除 SIAD 的或许病因。根据患者的具体状况可进行生化和放射性查看，不能清晰确诊时，主张先进行脑部、胸部、腹部和骨盆 CT 扫描。别的，清晰患者的药物史，有些药物或许导致 SIAD，如 5-羟色胺再吸取按捺剂和卡马西平。
SIAD 的医治
近些年已有许多关于 SIAD 引起低钠血症的医治攻略、主张和临床计算办法，但仍存在较大的不合，特别缓慢低钠血症的二线医治。但准则相同，假如是急性低钠血症，医治指征则不同，医治的紧迫性取决于脑影响症状，而不是血浆钠浓度的肯定水平。
SIAD 引发的缓慢低钠血症
缓慢低钠血症界说为低钠血症超越 48 小时。差异缓慢和急性低钠血症的原因是大脑对血浆浸透压下降的适应才干。缓慢低钠血症时，保持细胞内浸透压的物质从大脑向血浆中浸透，使血脑屏障的浸透压差下降，按捺了水从血浆进入大脑导致的脑水肿。缓慢低钠血症可引起两种临床相关的效应：
很少呈现脑水肿引起的脑影响症状；
快速反转低钠血症更简单导致浸透性脱髓鞘综合征。
1. SIAD 的病程时刻。有些 SIAD 仅仅暂时性的，或许不需求特别医治。例如，肺炎相关的轻度低钠血症可运用抗生素抗感染医治后康复，药物诱发 SIAD 仅需求停药。
2. 医治的潜在损害。感染相关的 SIAD 或许需求静脉注射抗生素和静液体循环支撑，此刻约束液体或许比低钠血症未医治更危险。SIAD 是蛛网膜下腔出血的常见并发症，但神经外科医师以为不宜约束体液，因为忧虑呈现脑血管痉挛。这两种状况液体约束均不可取，而需求根据脑影响症状决议其他医治办法。
3. 症状。低钠血症与步态不稳、骨折恶化危险添加以及骨质疏松展开有关，应对症医治和改进生活质量。但是，关于对症医治的根据不多。假如患者低钠血症的症状比较典型，SIAD 的干涉医治则有临床根据。
4. 并发症防备。现在没有根据标明医治低钠血症可防止并发症，如骨质疏松症或骨折，因而，这方面需求进一步研讨。
5. 下降逝世率。研讨显现，低钠血症会添加逝世率，但是，大大都研讨没有差异是 SIAD 引起的仍是其他原因引起的低钠血症。因而，现在还没有根据证明，医治低钠血症可以改进 SIAD 患者的生计率。
液体约束
当时攻略共同以为，液体约束是轻度至中度低钠血症的一线医治办法，但并无随机对照实验证明其作用和安全性。比较于其他疗法，液体约束具有廉价、易操作、无严峻副作用等长处，但缓慢患者难以长时刻坚持，不能保持在中至长时刻的医治方针。此外，因为住院患者常需静脉注射抗生素、静脉输液或保持养分办理，因而，这类患者难以长时刻进行液体约束。
液体约束有必定的作用，但需求留意以下几点：
1. 液体约束有必要包含一切液体，如静脉注射、汤和生果；
2. 液体约束应控制在 500 mL 以内且低于每日尿量；
3. 许多患者医治反响较慢，需几天时刻血钠才干到达正常规模，而且许多患者血钠浓度无法彻底康复正常；
4. 钠摄入量有必要满意尿钠的丢掉量。
液体约束并不是对每个患者有用。尿浸透压能反映 AVP 的生物活性，尿浸透压越高，则 AVP 的血浆浓度越高。尿浸透压＞500 mOsm/kg 激烈提示液体约束作用欠安。美国和英国攻略均引荐运用 Furst 公式（尿钠+尿钾/血浆钠），若比值>1 激烈提示液体约束医治反响欠安。静脉注射抗生素使得液体摄入量> 1.5L/天，以及尿量低（< 1.5L/24 h），均预示医治作用欠安。因而，许多临床医师开端质疑液体约束作为 SIAD 一线医治的作用。
地美环素
地美环素是四环素衍生物，能添加自在水的排出，进而导致肾源性尿崩症。肾脏水丢掉过多会导致高钠血症，副作用包含可逆性氮质血症、偶发肾毒性，特别是肝硬化、肝功用反常和光敏性皮疹的患者。
最近的荟萃剖析未能断定地美环素的安全性或有用性，而且在许多国家，地美环素未同意用于医治 SIAD。研讨显现，仅有 3% 的临床医师挑选地美环素作为 SIAD 的一线医治。虽然如此，大都临床攻略将其作为二线医治。
尿素
现在，尿素并没有广泛运用和同意用于医治 SIAD，但它可以添加自在水的排出，下降尿钠分泌，然后进步血钠浓度。副作用包含适应性较差，并或许导致氮质血症的展开。虽然如此，尿素已被欧洲攻略引荐为 SIAD 的二线医治的「首选」。
呋塞米+ 氯化钠弥补
该办法的原理是袢利尿剂引起尿钠和水的分泌，而口服氯化钠将弥补肾钠的丢掉，最终净作用是排水，因而使血浆钠浓度升高。支撑该疗法者以为，它同去甲金霉素或 vaptans 的作用相同能有用排水，而没有 vaptans 的本钱问题，也没有去甲金霉素的副作用。虽然袢利尿剂与氯化钠联合有生理作用含义，但现在并没有随机对照实验数据支撑这种联合医治方式。
血管加压素受体拮抗剂
SIAD 时血浆 AVP 浓度常常与血浆浸透压不成份额，AVP 的抗利尿作用是 SIAD 呈现低钠血症的首要原因。血管加压素受体拮抗剂（vaptans）能竞争性与 V2 受体结合，按捺 AVP 的作用，使自在水排出添加，医治因 SIAD 引起的低钠血症。
在美国和欧洲，考尼伐坦可静脉用于医治心力衰竭，托伐普坦可作为 SIAD 医治的口服药物。研讨显现，托伐普坦可以有用添加血钠浓度，而且不需求约束液体。虽然以为 vaptans 是医治 SIAD 有循证学根据的有用药物，仍需留意重度低钠血症患者（< 120 mmol/L）运用 vaptans 的反响，以及是否存在纠正过度。别的，运动也要引起警觉，假如运用 vaptans，应常常监测患者的电解质水平。
现在缺少强有力的数据证明 vaptans 是否适用于一切的 SAID，如轻或中度的低钠血症，因而需求更多的研讨比较 vaptans 与其他医治的有用性，别的，vaptans 的本钱问题也不能忽视。
SIAD 的首要医治办法总结
急性低钠血症
48 小时内展开为低钠血症者称为急性低钠血症，其临床和医治均与缓慢低钠血症不同。急性低钠血症患者易在短时刻内发作水肿和神经症状，逝世率和致命性并发症的发作率更高。
急性低钠血症的传统医治办法是输注低剂量高渗（3%）氯化钠溶液，使血钠浓度在 24 h 内添加至 12 mmol/L。但现在以为，4 h 内血浆钠浓度添加 4 ～6 mmol/L 能有用下降急性低钠血症的逝世率，因为研讨显现，血浆钠浓度添加 5 mmol/L 可下降颅内压和反转脑疝征象。快速医治低钠血症的首要损害是发作浸透性脱髓鞘，且酗酒或养分不良的患者更易发作。浸透性脱髓鞘的特点是导致神经体系后遗症。因而，在快速纠正血钠的一起，应细心和频频（每两小时）监测血钠浓度。
假如血钠浓度纠正过度，可静脉注射葡萄糖和或去氨加压素使血钠浓度再下降到安全临界值。
SIAD 的预后
虽然有清晰根据显现，低钠血症添加逝世率危险，但仍存在两个问题：低钠血症自身而不是根底病因引起电解质失衡与逝世率添加的联系，其次，低钠血症相关的逝世率是否与 SIAD 有关，而不是其他原因引起低钠血症，例如，高容量性低钠血症时心衰和肝衰添加逝世危险。也有根据显现，低钠血症添加逝世率，部分原因是血浆低钠而不是根底病因引起。
因为缺少 SIAD 预后的研讨数据，因而无法断定最有用的医治计划。研讨发现，患者的长时刻生计率取决于 SIAD 的病因，恶性肿瘤是逝世率较高的首要因素。此外，低钠血症可独立影响 SIAD 预后。有报道，小细胞肺癌、肝癌、恶性胸膜间皮瘤、转移性肾细胞癌和其他肿瘤患者的生计时刻较短。但仍需进一步前瞻性研讨讨论低钠血症的医治对逝世率的影响。
总结
近年来，越来越多的研讨开端讨论低钠血症的临床医治作用。虽然加压素受体拮抗剂作为当时 SIAD 的特异性医治办法，但对其天然病史、药物医治反响和逝世率这些基本信息尚不清楚，因而，还需进一步展开相关研讨，为 SIAD 的医治供给科学的根据。
