约 1/3 脑出血（ICH）患者会发生血肿扩展（HE），并被确定是患者前期神经体系功用恶化和长时刻临床预后不良的重要独立猜测因子，假如能在 ICH 前期发现这类高危患者，则具有潜在的可防备性。
近期宣布的一篇总述总结了近期有关猜测血肿扩展研讨的数据，并将潜在的猜测方针分为四类：
临床特征（认识妨碍严峻程度，血压，入院后血糖）;
试验室查看（凝血，炎症和微血管完整性状况的血液学参数）；
印象学方针（ICH 发生间隔时刻; 基线体积，血肿形状和密度，脑室内出血，点征和改进点征）；
归纳猜测分数（9 点或 24 点临床猜测算法和 PREDICT A/B）。
图1 脑出血后血肿扩展猜测因子图
血肿扩展的界说
血肿扩展（HE）尚无清晰的界说，其断定依赖于 CT 查看。最近的研讨最常用的规范为：血肿体积比基线 CT 血肿体积添加 33% 或 12.5 mL。HE 表现为初始出血的扩展散布，包含侵入脑室、搬运或再出血到附近区域和脑本质出血量添加。
但是，HE 的病理生理学机制仍不清楚，需求进一步的研讨。曾经的研讨提出了几种机制，包含持续出血、血肿内的凝血妨碍以及血肿周围血管决裂。
那么，哪些要素能够猜测脑出血的血肿扩展呢？
（一）临床特征
1. 认识水平
格拉斯哥昏倒量表（GCS）和国立卫生研讨院卒中量表评分（NIHSS）被确定为死亡率和严峻残疾的猜测因子，在一些研讨中也被确定为 HE 的猜测因子。认识妨碍更或许是 ICH 症状发生后的惯例的进程，并伴随着 HE 一同加剧。虽然关于 HE 和认识水平之间的联络依然存在争议，但低认识水平现已能够协助外科医生挑选更强化的医治战略，不管是否有 HE。
2. 血糖
超越 50% 的卒中患者有高血糖。几项研讨标明入院时高血糖与高死亡率有关，不管患者是否有糖尿病；但是，升高的葡萄糖和 HE 之间的联络依然是有争议的。一些剖析发现下降血糖浓度与削减 HE，血肿周围水肿和预后存在单变量相关。
高血糖添加试验 ICH 模型 HE 的巨细。中风后暂时性高血糖被假设为 ICH、炎症或其他一些机制的瞬时应激反响。一些研讨标明，高血糖的有害作用归因于酸中毒，自由基构成和炎性细胞因子开释的二次促进作用。这些作用加快了 BBB 的损坏，损害了初始出血部位周围相邻血管的完整性，促进了出血或持续出血。
而其他一些研讨显现了不同的成果。一项研讨显现有或无 HE 患者具有类似的血糖。因而，在未来的研讨中需求讨论高血清葡萄糖和 HE 的内涵机制，需求说明高血糖症是否是血肿成长的反响或原因。
几项研讨标明，不只入院时高血糖，低血糖也或许添加危重患者的死亡率。因而，应防止临床低血糖和高血糖。 ICH 中高血糖和方针葡萄糖水平的最佳办理需求广泛的基础研讨和大规模临床试验。将来研讨的首要问题是血糖与 HE 之间的内涵联络。
3. 血压
ICH 患者入院时血压升高与不良预后呈正相关。一些研讨发现高血压更或许与大体积血肿和 HE 相相关，这使得前期血压成为经过减轻 HE 而取得更好结局的潜在方针。一项基因研讨标明，高血压相关等位基因数量的添加与 ICH 均匀基线血肿体积和不良的临床预后有关。
不幸的是，几项研讨和大型临床试验，INTERACT 1/2 未能在前期下降血压和改进首要结局之间到达惯例统计学含义。关于临床实践，前期强化性降血压被证明是安全的，没有更多的时机加剧脑缺血、梗死或周围血液灌注缺少。总归，前期血压操控对防备 HE 的有利作用还需求进一步说明。
（二）试验室查看
试验室查看首要会集在凝血状况，炎症和微血管完整性等方面，鉴于其机制的合理性，检测的适用性和简便性，其与 HE 的联络越来越受到重视。
1. 凝血状况
凝血状况改动或许添加损害后周围血管的出血危险，这种影响将持续存在超越 24 小时，这或许导致血肿体积添加。低水平的纤维蛋白原，高水平的 D-二聚体和世界规范化比（INR）>1.5 好像是 HE 的猜测因子。研讨以为凝血功用妨碍添加 HE 的危险，而经过更快的 INR 正常化前期康复凝血功用，或许意味着较少的 HE 和更好的预后。因而，依据改进凝血功用的安全有用的临床干涉办法是未来的发展方向。
2. 炎症和微血管的完整性
越来越多的依据标明炎性反响和微血管完整性损害参加 ICH 后脑损害的病理生理进程。小动脉和小静脉决裂引起凝血酶的发生。在试验 ICH 模型中，凝血酶激活炎症级联反响和基质金属蛋白酶（MMPs）的表达。 MMPs 或许导致基底膜组分降解，BBB 损害和脑水肿。入院时的炎症标志物，如升高的白细胞计数，白介素-6（IL-6），C-反响蛋白（CRP）与更差的预后和 HE 相关。
一项研讨标明，HE 患者血浆 IL-6，TNF-α，MMP-9 和细胞纤维衔接蛋白（c-Fn）浓度明显高于无 HE 患者。c-Fn 是基底膜组分之一，其关于血小板粘附到纤维蛋白并阻挠进一步出血是重要的。值得注意的是，外周血中 IL-6 水平（>24pg /mL）和 c-Fn 水平（>6 μg/mL）别离添加了 16 倍和 92 倍 HE 危险。更重要的是，IL-6 是 CRP 的首要诱导剂。另一项研讨发现，CRP（>10 mg/L）比点征会导致更高危险 HE。
依据血管损害和炎症反响的这些分子特征预示着随后的 HE，而且在症状发生后的第一个小时简单丈量的现实，有理由以为这些分子猜测因子或许为 ICH 敞开新的潜在的止血和抗炎医治战略，虽然许多潜在的机制依然需求进行研讨。
（三）印象学规范
脑成像，特别是 CT 扫描，对确诊 ICH 和区别 ICH 与脑梗塞至关重要。入院时的开端 CT 扫描能够给外科医生供给血肿的方位和巨细，脑室内出血，脑积水等相关信息。可经过惯例血管造影查看查找 ICH 的原因，如动脉瘤和动静脉变形。经过随访 CT，通常在第一次 CT 后 6〜72 h 内取得，判别 HE 和预后。简而言之，脑出血 CT 印象学特征依然是曩昔十年的研讨热门。
1.ICH 发病至初次 CT 间隔时刻
一些研讨注意到活动性出血好像在 6 小时内安稳，HE 概率随间隔时刻的添加而削减。这意味着从 ICH 开端到入院或第一次 CT 扫描的间隔时刻是 HE 的强壮猜测因子。
对 1000 例患者的一项前瞻性行列研讨证明，更短的间隔时刻（≤ 6 小时）意味着更大的 HE 或许性。一个解说是 ICH 是一种动态疾病，那些 HE 患者或许还处于 ICH 的急性期，出血仍在持续。初始 CT 能够应用在血肿构成和扩张安稳之前，以便在致死性疾病的急性进程中及时医治这些患者。简而言之，初次扫描越早， HE 的概率越大。
2. 基线血肿体积
脑出血量与短期和长时刻死亡率呈明显正相关。虽然有杰出预后的血肿体积规范尚不清楚，但许多研讨标明，大体积血肿（> 30 mL）与出院和 1 个月随访不良预后有关，而小体积（<30 mL）则意味着有利的成果。大的 ICH 体积（>30 mL）更或许与 HE 相关，HE 在小血肿（<10 mL）中不太或许。较大的基线 ICH 体积或许标明多个动脉出血点和高全身动脉压，并经过额定的血管剪切和 HE 的「雪崩」效应进一步诱导病变周围出血。
遗传学研讨现已证明，载脂蛋白 E（APOE）ε2 等位基因，脑中首要胆固醇载体的一个等位基因，能够促进脑淀粉样血管病变和 ICH 的 HE。合理的估测是，这种等位基因或许会添加血管壁对二次相邻血管机械剪切效应的脆性。未来的研讨中需求处理：更好的 ICH 体积丈量方法，ICH 巨细体积的分界线，大体积血肿与 HE 的内涵联络机制。
3.CT 上血肿的形状和密度
CT 扫描血肿形状不规则和密度不均匀好像预示着 HE。规整的病变边际标明孤立性血肿，不规则形状标明血肿由多灶引起。此外，CT 上的不均匀密度也标明活动性出血或多发性出血，这也是 HE 的潜在机制。在一项研讨中，发现稠浊密度组的血肿扩展中位数高于均匀密度组。形状不规则组的血肿扩展中位数高于惯例组。
考虑到不同扫描时刻，ICH 初始体积和调查者确诊误差对 CT 形状和密度的定性描绘差异很大，不只需求说明 HE 界说和 ICH 进程，而且应该树立规范化形状化的模型为临床实践的供给可行性和便利性。
4. 脑室内出血（IVH）
当脑室体系附近部位发生 ICH，如丘脑出血时，IVH 的危险变得特别高。曾经的研讨发现，在症状发生后的前几天，IVH 的存在与死亡率升高和临床成果恶化相关。一项研讨标明，经过单变量剖析，HE 患者发生 IVH 的危险更高，而 IVH 明显猜测 HE。潜在的超前期止血干涉办法，如运用凝血因子 rFVIIa，能够下降 IVH 患者 HE 危险。
5. 点征和改进点征
点征在曩昔十年中得到了广泛的研讨，或许是 HE 的最强独立猜测因子。点征具有不同的界说，但在大多数研讨中，被界说为 CTA 查看中血肿内恣意形状和巨细的一个或多个造影剂会集的增强病灶，密度＞120 Hu，与附近正常或反常的血管体系无联络或衔接。
现已承认点征是 HE 和不良的临床预后的要害印象学标志物。虽然关于点征和 HE 的界说，乃至图画收集的时刻，各文献不尽一致，但 CTA 点征在曾经的研讨中依然具有 51%～98% 的敏感性和 50%～89% 的特异性。进一步的研讨将点征描绘为一个动态实体。一个合理的解说是，点征或许代表经过决裂的血管的活动性出血或再出血，而这反映了 CT 或 MRI 比照剂的外渗。
依据这种机制，引出了许多改进的点征，如推迟 CTA，静脉期 CTA，动态 CTA，造影后 CT（PCT）和 CT 灌注（CTP）点征。经过初始和改进的 CTA 点征的组合能够取得更高的灵敏度和特异性。例如，CTP 点征被证明是 HE 和不良预后的独立猜测因子，与 CTA 点征（44%）或 PCT 斑驳（50%）比较，有更高的敏感性（78%）。
CTP 的灵敏度进步首要是由于其适度的推迟时刻（CTP 为 30～70 秒，CTA 为 20～26 秒，PCT 为 300～360 秒），这个时刻满足比照剂外渗，一起又不会因时刻太长而分散或低于可测阈值。考虑到 MRI 能够精确检测急性和缓慢 ICH，一项研讨发现 T1-加权和动态 T1 加权扫描检测到的点征也是临床预后的潜在的猜测要素，但点征组与非点征组之间无明显 HE 差异，由于研讨样本量小，缺少长时刻随访和调查性研讨规划，因而需求进一步的研讨。
依据点征相对较低的敏感度和改进点征（2～5 分钟推迟相 CT）较好的敏感度，一项研讨提出了「泄漏征」，界说为推迟相 CTA（初始相后 5 分钟）里一个直径 10 mm 的感兴趣区，其 HU 值比较于初始相 CTA 添加了 10%。成果发现，在猜测 HE 上，泄漏征比较点征（77.8% 敏感性和 71.8% 特异性）具有更高的灵敏度（93.3%）和特异性（88.9%）。
在一项共 206 名患者的研讨中，发现一种在 HE 患者（31.9%VS5.8%）中更常见的「黑洞征」，即高密度血肿内一低密度区 CT 值相差 28 HU。黑洞征猜测 HE 的灵敏度和特异性值别离为 31.9% 和 94.1%。泄漏征和黑色征的最佳 HU 阈值需求经过更多的研讨进一步承认。
依据对 HE 最具猜测性的三个印象学方针规划了点征评分（SSS）：点征数（1～2 点 1 分，≥ 3 分 2 分），最大直径（轴向尺度 1～4 mm，0 分， ≥ 5 mm 1 分）和密度异质性。 SSS 记录了血肿扩张的精确危险分层，能够牢靠独登时猜测死亡率和不良临床预后。对 SSS 进一步的多中心前瞻性调查行列研讨，标明点征数是三种放射学特征中最具猜测性的特征。
总归，这些有用的印象学方针，如点征，改进点征，CTA 泄漏征，CT 黑洞征，点征数都是 HE 和预后的要害猜测要素。进一步讨论其他印象学方针或许树立起更牢靠，客观，便利的猜测因子。
（四）猜测评分模型
最近现已开发并承认了一些 HE 猜测评分体系。在四个公认的猜测因子上树立了一个 9 分的临床猜测分数：间隔时刻，抗凝药物运用，ICH 体积和 CTA 点征。最高得分 9 的患者发生 HE的危险为 80%，而最低分 0 的患者 HE 发生率仅为 5.7%。高分（4～9）与 HE 危险呈明显正相关。
类似地，一个 24 分临床猜测算法（BRAIN）从 INTERACT 1 和 2 的子研讨中得到并验证。BRAIN 评分猜测症状发生后 24 小时内 HE（> 6 mL）的概率，运用 5 项惯例评价的要素，基线 ICH 体积，复发性 ICH，症状发生时华法林抗凝医治，IVH 和初次 CT 扫描时刻（只包含发病 6 小时内的患者），来猜测 HE 的或许性（0 分的危险为 3.4%，24 分为 85.8%）。值得注意的是，虽然迄今为止 HE 最强猜测因子 CTA 点征不包含在内，24 分猜测评分法仍显现了与 9 分猜测法相同好的区分和校准度。
由于 GCS 和 NIHSS 经常被临床收集，而且也被确以为 HE 猜测因子，所以它们别离被归入两个新的 HE 猜测评分体系 PREDICT A 和 B。两种猜测评分包含 GCS 或 NIHSS，华法林运用或 INR> 1.5，点征数和症状发生到基线 CT 间隔时刻。与 9 分和 24 分猜测评分比较，PREDICT 评分明显改进了区分 HE>6 mL 或 33% 的 AUC。
