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血浆置换临床途径表的使用 血浆置换在肾脏疾病医治中的使用

来源:网络 2019年06月11日 14:58   作者:fashion 血浆置换临床路径表的应用 抗体 患者

血浆置换(PE)是一种用来铲除血液中大分子物质的血液净化疗法。经过有用的血浆别离的办法,可敏捷地、挑选性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子(如本身抗体、单克隆蛋白、循环免疫复合物、同种异体抗体、毒性因子),一起经过置换液弥补特异性血浆因子,并调理免疫体系功用。

那么,肾脏疾病中哪些状况能够运用 PE 来医治?作用怎么呢?来自加拿大韦士敦大学维多利亚医院肾内科的 Clark 教授团队剖析了 2014 年加拿大单中心挂号的材料,成果宣布在 2016 年 10 月的 Kidney International 杂志上。

作者计算出最常运用 PE 医治的六种肾脏疾病依次是:

1. 血栓性血小板削减性紫癜(TTP)/溶血尿毒综合征(HUS)(62%);

2. 肾移植(12%);

3. ANCA 相关性血管炎(AAV)(7.5%);

4. 冷球蛋白血症(6.7%);

5. 局灶节段性肾小球肾炎(FSGS)(6.5%);

6. Goodpasture 综合征(5.3%)。

首要介绍运用最多的 TTP/HUS

TTP/HUS 归于血栓性微血管病(TMA)。TMA 是一组急性临床病理综合征,首要表现为微血管病性溶血性贫血、无法解释的血小板削减、微循环中血小板血栓形成器官劳累。TMA 和 TTP、HUS 的逻辑关系见图-1。


图 1 TMA 的分类

1. 先天性 TTP:罕见,因基因突变导致严峻的 ADAMTS13 缺少,无本身抗体。PE 可弥补 ADAMTS13,防备复发。有用率>90%。

2. 获得性 TTP:ADAMTS13 缺罕见于 40%~100% 的获得性 TTP 患者,有助于确诊。PE 可将死亡率从 90% 下降至<20%。所以一旦确诊,主张在 24 小时内开端 PE(有用率 80%~90%),每次医治剂量为 1~1.5 倍血浆量,每天一次,直至血小板、血红蛋白、LDH 康复正常。一起运用激素药物医治。复发的患者可考虑添加 PE 剂量和频次,或联合运用利妥昔单抗、环磷酰胺、硼替佐米、脾切除术等。

3. 志贺毒素介导的 HUS:无 ADAMTS13 缺少。现在的根据不支撑运用 PE。只在少数有严峻神经体系并发症的患者中,可考虑作为挽救医治计划。

4. 补体介导的 HUS(非典型 HUS):罕见,因补体体系因子(CFH、CFHR1/3、CFI、C3、MCP、THBD、CFB 等)基因突变导致,无 ADAMTS13 缺少。首选依库丽单抗(抗 C5 单抗)医治,主张在发病后 24~48 小时内即运用依库丽单抗。次选 PE(有用率 30%~70%)。

5. 其他继发性 TMA:是 TMA 中最常见的类型,包含多种原发病因。PE 的有用率也各不相同,最首要仍是医治原发病。关于恶性肿瘤、恶性高血压、干细胞移植、丝裂霉素 C 继发的 TMA 行 PE 无效,本身免疫性疾病继发 TMA 行 PE 有用率 50%~70%,药物(丝裂霉素 C 在外)介导的 TMA 有用率 80%~90%,妊娠、产后、胰腺炎继发 TMA 有用率 50%~70%。

HLA 致敏肾移植、ABO 血型不合肾移植、抗体介导排挤反响

大约 35% 等候肾移植的患者存在高滴度的抗 HLA 抗体。这类患者在进行 HLA 不合的活体肾移植前需进行脱敏医治。脱敏医治包含 PE、免疫球蛋白、利妥昔单抗、激素、抗 CD20 抗体、硼替佐米等。PE 每日一次或隔日一次,直至穿插配型阴性。相同,ABO 血型不合的活体肾移植前也需求行 PE 下降体内的抗体滴度至安全规模。调查性研讨显现预处理后肾移植患者预后杰出。

肾移植术后如呈现抗体介导的排挤反响,需进行 PE 铲除患者血中的供体特异性抗体(DSA)。常用的计划是每天一次或隔日一次,共 5~6 次,置换液运用 5% 人血白蛋白。

ANCA 相关性血管炎(AAV)

循环中的 ANCA 抗体通常是 IgG 抗体,理论上讲,PE 铲除 ANCA 抗体可显着获益,可是现有的循证研讨成果尚不能必定 PE 在 AAV 医治中的获益,由于发展至 ESRD 的发生率和死亡率并没有显着的改进。正在进行的 RCT 研讨(PEXIVAS)将于 2017 年得出牢靠定论。现在,主张 PE 用于免疫抑制医治作用差的患者和肺出血严峻的患者。

冷球蛋白血症

冷球蛋白是一组免疫球蛋白和补体成分,遇冷后堆积,在人体温度(37 摄氏度)时再溶解。PE 理论上可铲除循环中冷球蛋白,阻断免疫复合物堆积,因而是常引荐的医治计划。可是,现在只要较弱的根据支撑,也没有对 PE 详细计划的比较研讨。惯例是在呈现较严峻的临床并发症(严峻的神经炎、难治的皮肤血管炎、急进性肾小球肾炎)时考虑 PE,每周 3 次,每次至少置换 1 个血浆量,继续 2~3 周。

局灶节段性肾小球硬化(FSGS)肾移植后复发

FSGS 是一组临床病理综合征,包含很多蛋白尿、活检证明的节段性肾小球硬化和上皮足细胞损害。

因部分 FSGS 患者在肾移植后数小时或数天再发严峻蛋白尿,一起血循环中存在可疑致病物质,学者们猜测这些物质可能是原发性 FSGS 的病因。少数非 RCT 研讨证明 PE 的确可缓解蛋白尿,所以业界专家以为, FSGS 患者肾移植术后前期复发、呈现蛋白尿时即可考虑运用 PE,开始 3 天每天 1 次,这以后 2 周至少 6 次。后期长程计划根据详细状况决议。往后,仍需对 PE 计划进一步优化并供给更多的循证根据。

Goodpasture 综合征

该病是由于抗 GBM 抗体介导的本身免疫性疾病,PE 可铲除循环中的抗 GBM 抗体。但由于临床罕见,年发病率仅 0.5~1.0/百万,所以没有很高质量的 RCT 研讨。

最大的回忆性研讨当选了 108 例患者,发现 PE 对肺出血、肾功用轻中度损害的患者作用好,而关于没有肺出血、肾功用重度损害需求透析、很多新月体的患者作用差。因而,现在引荐用于兼并肺出血、肾功用可康复的患者,阶段至少 2 周,后期计划根据患者的抗体滴度和对医治的反响来拟定。

综上所述,从加拿大的挂号材料剖析,PE 最常用于六种肾脏疾病的医治,仅 TTP 有 RCT 研讨根据支撑,其他疾病的根据是发病机制和调查性研讨。这些疾病发病率低、发展敏捷、病况重,RCT 很难施行。加强国际合作将有助于展开大样本高质量的研讨。

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