2014年4月，BMJ刊登了一篇首要针对初级保健医生怎么区分、研讨和转诊HBV感染患者的总述文章，旨在为广阔初级保健医生辅导怎么标准办理缓慢HBV感染患者。现将全文编译如下。
Tam是一名41岁的会计师。1980年，他与母亲一同避祸脱离越南。其素常身体健康，近期他向全科医生反映他有烧心症状。在咨询期间，他说到他64岁的母亲最近死于肝癌。他记住多年前他曾被奉告为乙型肝炎健康携带者，可是他后来没有咨询过。
谁应该进行HBV检测？
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球一个严峻的公共卫生问题。大部分的缓慢感染是经过出世时母婴传达途径取得或儿童前期露出于HBV病毒而感染。首要的并发症为肝细胞癌和失代偿性肝硬化，约有15-25%的缓慢乙型肝炎患者可呈现上述并发症。
HBV感染首要呈现在亚洲、非洲、中美洲和东欧。在中至高度盛行的国家，一切新生儿均引荐进行HBV检测。下述表格罗列了需求优先检测HBV的人群。
学习关键
对高危险感染HBV的人群随机进行HBV检测(HBsAg，anti-HBc和anti-HBs)对确诊和进行适宜的办理是必要的；
大部分发现HBsAg阳性的患者会有缓慢HBV感染；应检测HBeAg、anti-HBe、HBV DNA定量和ALT以清晰HBV感染分期；
对HBV DNA定量>2000 IU/ml、ALT升高或有开展期肝纤维化或肝硬化的缓慢HBV感染患者或HBsAg阳性的孕妈妈需进行专科评价；
非活动期患者或许不需求专科医治，可是应该每年至少一次检测一次清晰疾病分期的改动。
需求进行HBV检测的人群
既往有高危险HBV露出的人群
出世于HBV中至高度盛行国家的人群
母亲有缓慢HBV感染的婴儿
与HBV患者有触摸的家庭成员、性伴侣和一起生活者
高危险HBV感染的成年人（例如，曩昔有静脉用药史、多个性伴侣、男男性行为者、性工作者）
兼并其他一起感染形式的疾病（如，HCV或HIV）
HBV相关医疗环境下的患者
肝功能不正常或有急性或缓慢肝脏疾病的患者
肝细胞癌患者
孕妈妈（惯例产前筛查）
化疗或承受免疫抑制医治的患者（有HBV再活化的危险）
下一步的查询是什么？
检测的意图是清晰是否存在HBV现症感染，对从前的感染或疫苗是否有免疫力，或许患者是否对HBV病毒易感（既往未曾露出于病毒或未打针疫苗）并判别是否应该打针疫苗。依据指征的不同，所要求的检测或许不同。
对高危险缓慢感染的患者，如本例患者，全科医生应该主张他检测以下目标：乙型肝炎外表抗原（HBsAg）-现症感染的符号物；乙型肝炎外表抗体（anti-HBs）-经过疫苗或从前感染取得免疫力的符号物；乙型肝炎中心抗体（anti-HBc）-既往感染的符号物。
为清晰HBV感染是否为肝功能反常的原因，要求一切患者检测HBsAg。可是，假如考虑是急性感染（例如，最近有或许经过胃肠外途径或性行为触摸病毒且谷丙转氨酶和谷草转氨酶显着升高、伴或不伴黄疸），应进行HBsAg和anti-HBc IgM（新近感染的符号物）检测。对前期妊娠产前筛查，攻略仅引荐检测HBsAg。
不管何时进行检测，病毒性肝炎血清学检测成果的解说是非常重要的。全科医生应在适宜的地址澄清患者的病史并对肝炎疾病进行沟通。在某些体系，如性健康门诊，对咨询的患者给予初始剂量的HBV疫苗是适宜的。
初度检测成果的解说
下列表格是对HBV初度检测成果的解说。三个引荐的血清学检测也可以清晰患者既往是否曾感染HBV，在接种疫苗前是否有免疫反响，或许是否怀疑是HBV感染。
表1 HBV血清学检测成果的解说
检测项目
成果
解说
HBsAg
阳性
急性HBV感染：一般有显着的ALT和AST升高。感染或许会在>95%的成年人中呈现自发性衰退。伴有严峻肝炎活动的缓慢HBV患者偶尔会呈现低滴度的anti-HBc IgM。
Anti-HBs
阴性
Anti-HBc
阳性
Anti-HBc IgM
阳性
HBsAg
阳性
缓慢HBV感染：患者缓慢感染超越6个月，常常是在出世后开端。有肝硬化和肝细胞癌等并发症的危险。主张进一步评价。
Anti-HBs
阴性
Anti-HBc
阳性
Anti-HBc IgM
阴性
HBsAg
阴性
已治好的HBV感染：对HBV再感染有免疫力。或许会存在藏匿性肝炎。在免疫抑制状况下如承受利妥昔单抗医治是，或许会有病毒再激活的危险。
Anti-HBs
阴性或阳性
Anti-HBc
阳性
HBsAg
阴性
疫苗接种成功：抗体滴度>10 mIU/ml时考虑有免疫力。
Anti-HBs
阳性
Anti-HBc
阴性
HBsAg
阴性
对HBV易感：有HBV露出危险时主张接种疫苗。
Anti-HBs
阴性
Anti-HBc
阴性
HBsAg=乙肝外表抗原；anti-HBs=乙肝外表抗体；anti-HBc=乙肝中心抗体
HBsAg阳性
假如HBsAg阳性，那么患者就是现症感染，或许是急性或是缓慢感染。Anti-HBc IgM一起阳性，可清晰存在急性HBV感染，特别是有临床疑似症状及转氨酶水平升高。大部分红年人可自发地铲除急性感染，不到5%的患者可开展至缓慢感染。少于1%的患者呈现急性肝衰竭（凝血功能障碍和肝性脑病）。
HBsAg阳性更多的是反映缓慢感染的存在，特别是病毒感染高危险人群筛查时，或是评价伴缓慢肝脏疾病特征的患者或是化疗前评价时。缓慢感染患者也会呈现anti-HBc阳性（整体或IgG），可是anti-HBc IgM阴性。Anti-HBs一般是阴性，除非该患者正处于HBsAg阳性转阴性的血清转化过程中，此刻HBsAg和anti-HBs或许一起存在一段时刻。
缓慢HBV感染是指HBsAg阳性超越6个月的患者。HBV“健康携带者”的概念不再有用，因为患者的临床症状可随时刻呈现改动且其仍有兼并肝脏疾病并发症的危险。对一切HBsAg阳性患者引荐进行长时刻随访。
HBsAg阴性
既往曾有HBV感染表现为HBsAg阴性、anti-HBc阳性和anti-HBs阳性。这个血清学形式意味着患者从前感染过HBV可是阅历了HBsAg至anti-HBs的血清学转化，这与疾病康复、临床预后改进和对再次感染有免疫力有关。
有些患者或许在HBsAg血清转化前现已开展至肝硬化，可是他们开展至肝细胞癌的危险仍继续增高。并且，HBsAg阴性和anti-HBc阳性的患者或许有隐性感染，病毒有或许呈现再激活的危险，在激烈的免疫抑制特别是与利妥昔单抗医治计划相关的患者中或许呈现肝炎活动。
仅anti-HBs抗体阳性提示对从前接种的疫苗有反响。在接种疫苗后Anti-HBs滴度高于10mIU/mL标明是保护性抗体。
假如三个血清标志物均是阴性，标明患者对HBV易感，因为他们既往不曾感染过也未接种过疫苗。对有危险经过性触摸传达、经皮感染、工作露出或是家庭生活触摸或密切触摸等途径感染的人群，应该接种乙肝疫苗。
Tam归于上述感染危险人群。血清检测发现其HBsAg和anti-HBc阳性、anti-HBs阴性。考虑到Tam是越南人，且其记住从前被奉告为病毒携带者，最大的或许是他是缓慢HBV感染，而不是新近的HBV病毒感染。
缓慢HBV感染患者的进一步评价
某些临床攻略引荐一切HBsAg血清阳性的患者前往感染科专家处就诊；可是许多缓慢HBV感染患者处于非活动疾病期，或许不需求转诊至专科医生，特别是转诊至专科医生的效劳受限。因而，全科医生有必要了解缓慢HBV感染的临床病程。
病毒仿制和宿主免疫反响间的相对平衡可导致患者缓慢感染的临床病程跟着时刻改动。缓慢感染中的肝脏炎症和纤维化归因于宿主的免疫反响，转氨酶升高为肝脏炎症的标志物。对转氨酶升高和显着病毒血症的患者，有抗病毒医治指征，特别是有肝纤维依据时。
缓慢HBV 感染的临床病程分红四期：免疫耐受期、免疫铲除期、免疫操控期和免疫逃逸期。HBsAg消失代表缓慢HBV感染的第5阶段。在对缓慢HBV感染患者进行评价时，清晰感染分期很重要，这样当适宜的时分可进行专科医生转诊。
图1 缓慢HBV感染的全球散布
图2 缓慢HBV感染分期
为清晰疾病阶段，一旦知道患者为HBsAg阳性，就要求其检测乙型肝炎e抗原（HBeAg，野生型感染标志物，一般与较高的循环病毒量相关）、乙型肝炎e抗体（anti-Hbe，HBeAg铲除的标志物）、乙肝病毒DNA水平（循环病毒量的标志物）以及谷丙转氨酶和谷草转氨酶的血清水平，尤其是谷丙转氨酶。
免疫耐受期
免疫耐受期一般在感染初始的15-30年呈现，表现为HBeAg阳性，HBV DNA病毒载量高，可是谷丙转氨酶正常。免疫耐受期一般不需求医治，儿童、青少年，尤其是年青成人可在全科医生辅导下进行监测。引荐至少每6个月检测一次谷丙转氨酶、HBeAg和anti-HBe，假如监测过程中呈现谷丙转氨酶动摇，需转诊至专科医生处就诊。
出世时就感染HBV的儿童及青少年中约1.7-4.5%在肝活检时发现肝硬化，肝细胞癌也可呈现。
免疫铲除期
免疫铲除期与HbeAg阳性、HBV DNA病毒量高（一般>20000 IU/mL），以及谷丙转氨酶增高有关。在免疫铲除期，患者可自发性呈现HBeAg阳性血清转化至anti-HBe。免疫铲除期延伸与开展期肝纤维化和肝硬化的开展有关。这些患者需感染科专家进行评价以及考虑是否进行抗病毒医治，意图旨在推迟肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的开展。
免疫操控期
免疫操控期界说为HBeAg阴性、anti-HBe阳性，HBV DNA定量低或检测不到（一般<2000IU/ml），谷丙转氨酶在正惯例模内。这些患者一般不需前往感染科专家处就诊，除非考虑存在肝硬化。主张每6个月超声检测一次是否开展至肝癌。免疫操控期的患者有时也称为非活动性携带者。
免疫逃逸期
免疫逃逸期表现为HBV再激活，是以HBeAg阴性、HBV DNA定量增高（一般>2000IU/ml）以及谷丙转氨酶动摇为特征的缓慢感染。这些患者开展至肝硬化、肝衰竭和肝癌危险高，需求专科医生医治。
进一步评价还包含以下方面：
1.腹部体格查看及外周体征发现缓慢肝脏疾病和门静脉高压的存在；
2.其他清晰疾病严峻程度的血液学检测，包含全肝功检测、全血细胞计数、凝血查看。谷草转氨酶高于谷丙转氨酶或血小板数量削减提示或许兼并肝硬化。胆红素升高、白蛋白下降、凝血酶原时刻延伸或世界正常比值增高提示或许兼并肝硬化和肝衰竭。
3.扫除其他或许影响HBV感染病程的病毒感染，包含HCV、HDV（仅在兼并HBV的患者呈现）和HIV。
4. 清晰对HAV的免疫状况（anti-HAV），可对易感患者打针疫苗。
5. 诘问宗族史，清晰其他家庭成员是否有HBV或肝癌。应清晰患者宗族、一起生活者以及性伴侣的检测和疫苗状况，对高危险人员接种疫苗。
何时转诊至感染科专家医治？
世界各地的HBV感染转诊攻略不同，取决于HBV的盛行程度、卫生效劳的规划以及初级保健医生的常识水平缓参加程度。并非一切的缓慢HBV感染患者均需求转诊，只需全科医生能正确地区分非活动疾病期（即免疫操控期）并承当起规则的评价和监测这些患者的感染状况即可。部分地区，包含移民集体巨大的发达国家，现已引入一起的医疗项目以保证为患者供给适宜的分诊和办理效劳。
对HBsAg阳性的患者，当存在下列症状时需求专科医生医治：
1.缓慢HBV感染患者谷丙转氨酶升高或动摇（超越正常值的上限），提示处于疾病活动期，并有危险开展至肝硬化，此刻不需考虑患者的HBeAg是阴性或阳性；
2.任何提示开展期纤维化或肝硬化的特征，如肝脏回声反常或超声查看提示脾大，血小板数削减，或显着的肝衰竭症状，如胆红素升高，低白蛋白或凝血酶原时刻延伸。
3.产前查看发现HBsAg阳性的女人。
专科查看包含肝纤维化的评价，经过肝活检或无创评价，如瞬时弹性成像。瞬时弹性成像为一种在右胸壁运用特别探头检测肝脏硬度的简略技能。然后依据上述成果决议是否进行抗病毒医治。
对HBV DNA定量高的孕妈妈，在其第三孕期时需考虑是否抗病毒医治，以进一步下降母婴传达HBV的危险。对HBsAg阳性孕妈妈产出的婴儿需打针疫苗并在出世12小时内打针HBV免疫球蛋白。
因为缓慢HBV感染与肝细胞癌的发作有显着的联系，世界攻略主张对缓慢感染患者每6个月进行一次超声查看，以清晰是否存在小肝癌，而小肝癌是可以治好的。
当全科医生清晰患者处于非活动性缓慢感染期、不需求专科就诊时，其应该承当应有的职责，以保证患者规则进行肝细胞癌的监测，并且当发现患者有肝损害时应主张其转诊至专科医生处进行进一步的评价和医治。
预后
Tam查看发现HBeAg阳性、anti-HBe阴性，HBV DNA定量为2.5×10^5 IU/ml，谷丙转氨酶增高（105 IU/ml，正常值规模为0-40）。这些成果提示Tam处于HBV感染的免疫铲除期，有炎症活动，或许需求抗病毒医治，并进行专科查看。
Tam对自己有肝炎活动并有危险开展至肝癌感到很惊奇。他转诊至感染科专家处进行专科查看，成果显现他有肝炎活动兼并中度肝纤维化。
Tam开端抗病毒医治。考虑到其有肝炎相关肝癌的宗族疾病史以及年纪问题，他被招募至肝细胞癌的惯例监测行列中去。Tam的妻子本年36岁，在越南出世，对其进行检测发现HBsAg阳性可是anti-HBs和anti-HBc阳性，这标明她曩昔曾感染过HBV并有免疫力。
