摘要
成人颞下颌关节（TMJ）强直及其继发牙颌面变形严峻影响面庞，其手术医治依然是一个很大的临床应战。其医治方针是康复关节功用，改善面部外观和矫正错牙合，从头树立三者之间的联系。现在，各种外科手术技能，例如有或无内置资料的关节成形术，正颌外科手术，牵张成骨，自体骨或骨代替资料移植和整容手术，都已在文献中有所描绘。
在大多数情况下需求联合运用这些手术，以到达满足的效果。大多数临床医师最大的困难是断定这些手术的正确次序，由于还没有树立一个一致的医治计划。依据已宣布的文献和作者自己的临床经验，本总述文章中供给一些成人颞下颌关节强直及其牙颌面变形的医治攻略，本医治攻略还会修正并定时更新，为患者供给最佳的医治计划。
1.介绍
颞下颌关节（TMJ）强直是解剖关节的骨性或纤维性粘连，导致功用妨碍的关节疾病。发作于儿童时期，可引起继发牙颌面变形以及身体和心思疾病。颞下颌关节强直在发达国家较少见，或许是由于更多惯例运用抗生素，更好的医治髁突骨折。
颞下颌关节强直的发病率在开展中国家依然很高。在笔者医院均匀每年有40例颞下颌关节强直患者，其间四分之一有继发变形。
手术医治成人颞下颌关节强直伴牙颌面变形依然是一个巨大的临床应战，由于这种变形往往比较杂乱、广泛。它不只影响颞下颌区域，并且影响整个颌面部。外科医治或许需求一系列的手术。许多临床医师的困难之一是断定这些手术的正确次序，由于还没有树立一致的医治办法。
依据已宣布文献和咱们自己的临床经验，咱们编写了这篇总述，为成人颞下颌关节强直及其牙颌面变形的手术医治供给一些辅导。
2.病因及临床特色
颞下颌关节强直的两个首要病因是外伤与炎症。创伤性颞下颌关节强直更为常见，特别在开展中国家。这或许是由于这些患者受教育程度较低，不容易取得专家医治，在髁突创伤后没有得到恰当的医治或底子没有医治。
张口受限导致咀嚼，消化，语音和口腔卫生问题。假如关节强直发作于幼年，可导致触及整个颌面部的骨骼变形。其表现为面部不对称仍是小颌变形取决于疾病是单侧仍是双侧。颌骨变形在单侧病例为牙合平面歪斜，在鸟嘴变形为上颌笔直高度缺乏。
下颌后缩影响口咽腔巨细，严峻的情况下乃至阻止气道。咀嚼肌的长时刻缩短引起冠突伸长、增厚，下颌支缩短，颏部后缩，下颌角前切迹构成。关节强直和骨骼变形也可导致自卑，性情孤僻，顽固等心思问题。
3.医治方针
医治方针是康复关节功用，改善面部外形，矫正错牙合，从头树立重建颞下颌关节、面部外形和牙齿之间联系。但是，很少有临床医师重视牙齿问题。事实上，骨骼变形引起的牙代偿对正畸医师往往是一个应战性的难题。康复杰出的咬合在口腔功用和术后作用的安稳中起重要作用。因而，只要经过外科和正畸联合医治能够到达最满足的医治作用。
4.术前评价
全面的病史和体格查看对断定关节强直特征是必不可少的，其依据有关节损害或感染的持续时刻，关节强直发病的年纪，性别，以及关节强直的类型和程度，医治史，最大张口度，牙列特征和面部变形的程度。 此外，对于有阻塞性睡觉呼吸暂停和低通气综合征（OSAHS）的患者需行多导睡觉图查看包含均匀呼吸搅扰指数和均匀最低动脉血氧饱和度
印象学查看包含全景X片，X线头影丈量片和计算机断层扫描（CT），用以评估关节强直质量的程度和下颌的差异。近来，CT和快速原型技能完成的颅颌面三维模型已有报导用于医治严峻颞下颌关节强直及其牙颌面变形。运用三维模型和模仿手术可在手术过程中供给精确的辅导，然后改善并可猜测医治成果。
5. 医治计划
医治计划一般能够分为同期医治和分期医治。同期手术一起免除关节强直并纠正骨骼变形。在分期医治计划中，首要进行免除关节强直的手术。其次是正畸医治，纠正继发变形。
术前轻度到中度错牙合及骨骼变形患者是同期手术医治首选的人群。 关于轻度骨骼畸形患者，错牙合一般较轻，能够经过牙代偿医治。在这种情况下，免除关节强直与不触及咬合的整形手术可自在分配，如颏成形术，下颌概括整形手术和植入异体资料。
但是，中度骨骼变形的患者的错牙合往往不能单纯靠惯例正畸手法纠正，但同期医治后仍有望具有适宜的咬合。对这些患者，需依据术前张口约束的严峻程度在颞下颌关节和下颌手术前或手术后进行正畸干涉。
重症牙颌面变形患者需求分期医治，由于同期医治往往会引起一系列并发症，如严峻的错牙合，需求许多的牙齿移动。分期医治对明显临床合并症的患者是更适宜的挑选，由于同期手术医治时刻较长，然后添加手术的危险。
同期手术医治具有许多长处。由于一起纠正关节强直和面部的变形，它能够为患者供给更直接和满足的效果。这对有心思妨碍和OSAHS的患者特别重要。与分期医治比较，它医疗花费较低。但是，在适宜的患者人群分期医治的手术成果更安稳。
分期医治也给临床医师充沛的时机监测复发或错牙合变形的开展。假如手术矫正不满足，仍有许多时机进一步干涉。此外，分期医治可以尽早进行和活跃的术后运动张口。而在同期医治，需求颌间固定促进骨愈合，这阻止了张口操练，并添加了复发的机率。
挑选医治计划时也应当考虑其他要素。医治费用往往是一个大问题。惋惜的是，许多强直患者拥有限的资源。他们未必能付得起医师引荐的医治计划，因而挑选了一个更简略，更廉价的医治计划。患者的喜爱是另一个重要的考虑要素。有严峻牙颌面变形的患者可能首要重视他们的强直和漂亮，而不是他们的错牙合。相关于本钱问题，有些患者或许更喜爱只处理其关怀的问题。
6. 手术办法的挑选
可用于医治这种疾病的外科手术现在首要分为两大类：（1）颞下颌关节强直手术包含有或无内置资料的关节空隙成形术，以及由不同的资料进行颞下颌关节重建的关节成形术。（2）对继发骨骼变形的手术，包含正颌外科手术，牵张成骨（DO），和整形手术。
7.颞下颌关节强直手术
7.1 空隙成形术
这种类型的手术包含完好切除强直骨球（有或无内自体或异体资料）。在一些特定的成年患者，其强直骨球很小，以至于切除并不会影响下颌升支的高度。它的长处是简略和手术时刻短。 在另一方面，它缩短了下颌升支，因而或许导致双侧强直患者前牙开合；在单侧强直患者患侧早接触，健侧开牙合。此外，这种类型的手术最令人烦心的并发症是关节强直复发。
7.2. 关节成形术与关节重建
关节成形术与关节重建是咱们的首选手术。
该手术包含（1）切除强直骨球，（2）患侧冠状突切除术，必要时对侧冠状突切除术；（3）从头塑形关节窝；（4）关节盘缺乏时颞浅筋膜/肌皮瓣重建关节盘；（5）依据外科医师的挑选重建髁突-下颌支（图1），如肋软骨，冠状突，DO，和全异体资料置换;（6）颊脂垫移植填充死腔。
这种手术关于关节强直患者是一个不错的挑选，由于从解剖学和力学的观念看它尽或许康复正常关节功用。它还防止下颌支缩短的缺陷和伴发的错牙合。更重要的是，它明显降低了强直的复发。
图1.关节成形术与髁突重建不同的办法。 上图：浅层颞筋膜瓣和肋软骨进行关节盘和髁突重建。中图：自体喙突髁突重建。下图：全关节假体髁突重建。
