「药物性肝损害（DILI）」是临床极具应战的难题，中华医学会消化病学分会曾在 2007 年发布了「急性药物性肝损害」诊治主张草案，内容仅针对急性 DILI， 2014 年 7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损害临床实践攻略，迈出了药物性肝损害标准化诊治的第一步，但是该攻略仅适用于特异质性肝损害。
近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损害攻略，该攻略一起适用于固有型 DILI（InDILI）和特异质性 DILI（IDILI）。下面就为我们总结一下本攻略的关键。
流行病学
1. 我国尚缺少面向一般人群的大规模 DILI 流行病学数据，其首要原因为我国 DILI 数据多来自医疗相关安排的门诊及住院患者，难以清晰 DILI 在人群中的切当发病率。
2. 清晰指出 DILI 的风险要素，包含宿首要素（遗传要素如药物代谢酶等的 HLA 遗传多态性、非遗传要素如年纪、性别、妊娠、根底疾病等）、药物要素和环境要素（酒精、吸烟等）。
DILI 的耐受性、习惯性及敏理性的界说
攻略清晰了 DILI 耐受性、习惯性以及敏理性的界说，耐受性是指个别在药物医治期间未呈现肝损害的生化学依据；习惯性是指个别在药物医治期间呈现肝损害的生化学依据，但继续用药生化学目标康复正常；易理性是指个别在药物医治过程中乃至停药后呈现 DILI，且不能呈现习惯性缓解。精确区别上述概念对 DILI 的医治决议计划有重要意义。
发病机制
发病机制依然分为药物及其代谢产品的直接肝毒性和特异质性肝毒性两大类，而亦有学者将其归纳为药物及其代谢产品所造成的的「上游」事情以及肝脏靶细胞损害通路和维护通路失衡构成的「下流」事情，现在观念倾向于以为「习惯性免疫进犯」是最终的一起事情。
攻略提出，将 DILI 的发生开展彻底归因于活性代谢产品增多而导致毒性添加的传统观念并不精确，现在观念以为，肝安排修正状况或许是肝损害发展或衰退的内涵决定性要素。
攻略新引进「康复性安排修正（RTR）」的概念，RTR 以肝细胞再生和肝安排修正为特征。
近年提出的「两阶段模型」备受注重，阶段 I 是 DILI 的发动阶段，与药物的中心产品、自由基生成等机制有关，而阶段 II 是肝损害的「发展或衰退阶段」，与 RTR 的「缺少」或「充沛」相对应。
DILI 的病理分类
起先，世界医学科学安排委员会将 DILI 分为肝细胞损害型、胆汁淤积型及混合型，而跟着有关 DILI 研讨的不断开展，其分类也随之发生变化，而现在世界上对 DILI 尚无一致的分类体系，而本攻略归纳各家定见，提出了我国的 DILI 病理学分类。
依据靶细胞分为肝细胞损害、胆管上皮细胞损害和肝血管内皮细胞损害；依据临床分型分为肝细胞损害型、混合型、胆汁淤积型和肝血管损害型；依据病程分为急性和缓慢，急性 DILI 包含小叶性肝炎（轻、中、重度）、混合性肝炎、淤胆性肝炎、单纯性淤胆和肝窦堵塞归纳征（SOS）、肝小静脉阻塞症（VOD）。
缓慢依据其开展过程分为缓慢肝炎-肝纤维化-肝硬化、胆管消失归纳征/缓慢淤胆型肝炎-胆汁性肝纤维化-胆汁性肝硬化、SOS/VOD-淤血性肝纤维化-淤血性肝硬化以及特发性门静脉高压症（IPH）。不同分类之间均有其对应联系。
此外，本攻略指出，药物诱导的肝脏肿瘤与非药物诱导的肝脏肿瘤难以辨别，已证明的有口服避孕药及达那唑等组成代谢类固醇。
总结而言，DILI 的特色为损害靶点多，病理类型多，包含了肝脏病理的一切领域，无特异性。
DILI 的临床分型和体现
依据发病机制可分为固有型 DILI 和特异质性 DILI，前者有猜测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个别差异不明显，相对罕见，后者可进一步分为免疫特异质性 DILI 和遗传特异质性 DILI。
依据病程分为急性 DILI 和缓慢 DILI，既往肝细胞损害型以 3 个月为边界，胆汁淤积型/混合型则以 6 个月为边界，而 2011 年从头界说为肝细胞损害型/混合型超越 3 个月，胆汁淤积型超越 6 个月为迁延性 DILI，此为新增概念，而任何类型的肝损害继续超越 1 年定为缓慢 DILI。
依据受损靶细胞类型分为肝细胞损害型、混合型、胆汁淤积型和肝血管损害型，攻略新引进「R 值」的概念，R =（ALT 实测值/ALT ULN）/（ALP 实测值/ALP ULN），而更有最新研讨提出「新 R 值」的概念，不同之处在于取 ALT 或 AST 两者中的高值进行核算，首要依据临床表型及 ALT、ALP 和 R 值来进行辨别。
修订的 DILI 的判别标准如下：1. 肝细胞损害型：ALT ≥ 3 ULN 且 R ≥ 5；2. 胆汁淤积型：ALP ≥ 2 ULN 且 R ≤ 2；3. 混合型：ALT ≥ 3 ULN，ALP ≥ 2 ULN，且 2<R<5。若 ALT 和 ALP 达不到上述标准，则称为「肝脏生化学查看反常」。
实验室、印象和病理查看
血清 ALT、ALP、GGT 和 TBil 等改变为确诊 DILI 的首要目标；超声、CT、MRI 等惯例印象学查看和 ERCP 在 DILI 的确诊和辨别确诊上有重要价值。
近年来，连续报导新的 DILI 生物标志物（BM），包含与细胞凋亡相关的 BM、与细胞坏死相关的 BM、线粒体特异性 BM、与免疫应对相关的 BM、反映胆汁淤积的 BM、与药物代谢相关的 BM 等，但是，除与药物相关的 BM 外，其他 BM 对 DILI 的确诊缺少特异性，需进一步临床研讨证明。
当上述查看无法清晰是否为 DILI 时，可行肝活检病理安排学查看。
确诊和辨别确诊
1. 确诊关键：需注意扫除其他病因所造成的肝损害，如病毒性肝炎、酒精性肝病及其他遗传代谢性原因引起的肝损害和或许存在的本身免疫性肝损害等；当有根底肝病存在时，叠加的 DILI 易被误以为原有肝病的发生或加剧，需注意辨别；当有多种病因存在时，更难确诊 DILI。
2. DILI 确诊流程：本攻略引荐 RUCAM 量表对药物与肝损害的因果联系进行归纳评价，依据评分成果可将因果联系分为 5 级，极或许＞8 分，很或许 6-8 分，或许 3-5 分，不太或许 1-2 分，扫除 0 分。
3. DILI 严峻程度分级：世界大将急性 DILI 严峻程度分为 1-5 级，结合我国肝衰竭攻略，分级如下：0 级（无肝损害），1 级（轻度肝损害），2 级（中度肝损害），3 级（重度肝损害），4 级（急性肝衰竭），5 级（丧命）。
4. 标准确诊格局：命名、临床类型、病程、RUCAM 评分成果、严峻程度分级。如：药物性肝损害，肝细胞损害型，急性，RUCAM9 分（极或许），严峻程度 3 级。
5. 辨别确诊：应与各型病毒性肝炎、NAFLD、酒精性肝病、AIH、PBC、肝豆状核变性、α1-抗胰蛋白酶缺少症、血色病等各种疾病辨别，特别需注意与经典 AIH 的辨别，因两者临床体现相似。
DILI 的医治
尽量停用可疑药物并防止再次运用可疑药物；此外，因为现在无依据显现 2 种或以上抗炎保肝药物对 DILI 有更好的作用，因而，本攻略不引荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用。
轻度 DILI 停药后敏捷康复，重度需保肝药物医治，引荐前期乙酰半胱氨酸（NAC）铲除自由基，糖皮质激素对 DILI 的作用缺少 RCT 研讨，需严厉把握习惯证，权衡利弊，慎重挑选。
经历标明，血清 ALT 相对高者可用双环醇和甘草酸制剂，血清 ALT 相对低者可使用水飞蓟素；熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸医治胆汁淤积型 DILI 有用，上述药物亦缺少 RCT 证明。对 SOS/VOD 等肝血管损害型 DILI，前期使用低分子肝素有必定作用。
关于呈现肝性脑病和严峻凝血功能障碍的急性/亚急性肝衰竭，以及失代偿性肝硬化等重症患者，可考虑肝移植。
本文首要参阅文章为2015年最新版《药物性肝损害诊治攻略》
