糖尿病患者发作心力衰竭的几率较高，值得幸亏的是，抗心衰药物如血管严峻素转化酶按捺剂，β 受体阻滞剂和利尿剂在患有糖尿病的心衰患者中作用相似。可是心衰患者的血糖操控强度与水平却有待探求。
胰岛素可添加钠潴留，而噻唑烷二酮类药物添加心衰危险。新式降糖药二基肽酶激肽 IV 按捺剂（DDP4）或许会添加兼并心衰患者的住院率。来自多伦多大学圣米高医院的内分泌科的 Richard E Gilbert 探讨了不同降糖药与心衰之间的联系。全文发布于 THE LANCET 杂志上。
布景
尽管心衰的发病率、逝世率较高，但其常常被视为糖尿病的并发症之一，长久以来首要重视降糖药的降糖功率而不是其关于远期并发症的影响，使得降糖药关于心衰的长时刻联系探求甚少。
病理生理
糖尿病兼并心衰是多要素的，但首要是心脏毒性。可引起冠状动脉疾病、高血压、糖尿病心肌病和细胞外液添加。糖尿病患者前期发作冠状动脉粥样硬化常为多支血管末梢病变。且缺血发作后侧枝循环代偿生成较少。或许是因为血管上生成因子生成削减或许应对受损。除此之外糖尿病患者添加心肌梗塞后心衰的发作率。
心衰的另一个危险要素是高血压，而在糖尿病兼并高血压患者中，心衰发作率显着添加。除此之外还或许兼并糖尿病性心脏病，尽管很少独自发作，大都兼并冠脉粥样硬化以及高血压性心脏病 。别的，糖尿病患者常常发现其细胞外液添加，拮抗心房钠尿肽，添加心衰发作危险。
血糖操控
研讨调查血糖操控可作为心衰的一级预防，一起在 UKPDS 研讨中发现，血糖操控与心衰发作危险存在负相关联系，糖化血红蛋白（HbA1C）约下降 1%，可削减 16% 的心衰发作危险。
尽管有研讨以为高强度的血糖操控能削减心衰的发作， ACCORD、ADVANCE、VADT 研讨中均发现高强度降糖医治显着削减糖尿病患者的心肌梗塞发作危险。可是令人惊奇的是，在糖尿病兼并冠状动脉粥样硬化的患者中，高强度医治并未能削减心衰患者的住院率。乃至有些研讨提出糖尿病患者的 HbA1C＜ 7%, 心衰的预后不良。
血糖操控与心衰预后一直是降糖医治的首要问题。英国的一项研讨指出任何一种降糖药物在短期内（1 年）均有或许添加心衰的发作危险。尽管或许因为心衰发作高危患者中多采纳药物干涉，但在高危患者中降糖自身也会加重心衰的发作。降糖医治或许在短期内添加心衰发作危险。
好像降糖会对心脏发作不良反应。低血糖会激活交感神经振奋，心率加速，如若继续时刻和发作频率多，或许发作血栓、致心律失常、左室重构。
降糖药
噻唑烷二酮类（TZDs）
1999 年 FDA 同意噻唑烷二酮、吡格列酮、罗格列酮的上市，这些药均会添加水钠潴留，使得心衰发作危险添加。在关于这些药物的安全性研讨中，均未归入 NYHA Ⅲ 和 NYHA Ⅳ 的心衰患者，且 NYHAⅠ和 NYHA Ⅱ 的患者在研讨中的份额并不清楚。研讨均发现罗格列酮的运用添加患者的心衰发作率。可是这个药物一直在心衰患者中长时刻运用。
针对这个状况，2003 年美国心脏病协会和糖尿病协会就噻唑烷二酮类药物和心力衰竭、水钠潴留宣布了一致，风趣的是这并不影响噻唑烷二酮类药物在糖尿病患者中的运用。
水肿
噻唑烷二酮导致的水肿或许是与 PPAR-R 的激活相关，使得调集管处的钠通道（ENaC）活性添加和近端小管的钠转运蛋白和 Na-H 交流体 3（NHE3）添加。除此之外，TZDs 可削减血管阻力，添加外周血容量毛细血管渗透压添加，且跟着重力效应，多见于下肢水肿。一起血浆中添加血管通透性的因子（如血管内皮生长因子）浓度添加，促进水肿的发作。
有人猜测 TZDs 可并发心衰并不是其运用禁忌症，因为 TZDs 引起水钠潴留，而不是心室功用反常，或许关于此类患者预后更好。但这个假定并未经过验证。尽管在 meta 剖析中以为运用罗格列酮的糖尿病患者并发心衰的或许性较运用吡格列酮的患者高，可是并没有一项研讨是直接将这两个药物进行比较。
DDP4 按捺剂
在 SVORI-TIMI 53 研讨中，对比了在既往心血管疾病史和高危心血管疾病发作危险的糖尿病患者 DDP4 按捺剂沙格列汀和安慰剂的运用。研讨发现沙格列汀组中的心衰患者住院率较安慰组高。心衰患者住院的高危要素有：既往心衰病史；NT-proBNP 的升高；以及肾小球滤过率的下降（＜60 ml/min）。除此之外研讨中剖析了患者 6 个月与 12 个月时的心衰住院率，在这两个时刻均发现沙格列汀组的住院率显着高于安慰剂组。而在 6 个月至 12 个月和 12 个月今后这个两个期间两组之间的住院率没有显着不同。据统计，沙格列汀运用约 10-11 月后其心衰住院率无显着不同。
EXAMINE 研讨中对比了急性冠脉综合征的糖尿病患者中阿格列汀与安慰剂的运用，两者在一级结尾事情（心血管逝世事情、非丧命心肌梗死、中风）无显着差异。相同的在心衰住院率之间两者也没有差异。（P = 0.220）
VIVIDD 研讨中归入有症状的左室缩短功用不全（EF 值＜35%）和需降糖医治的糖尿病患者，研讨中将心功用变差作为结尾事情，对比了维达列汀与安慰的运用，发现两者之间无显着差异。研讨中随访了 52 周，在这个过程中尽管两组之间 EF 值较基线无显着改动，且血浆 BNP 均下降，可是维达列汀组的舒张晚期和缩短晚期血容量均添加。
Weir 对比了沙格列汀与其他降糖药之间心衰住院率的不同，发现前者相对添加，可是沙格列汀并不会添加研讨全体的住院率及逝世率。
DDP 4 与心衰
DDP-4 与心衰的联系至今仍未清晰，或许解说如下。虽然 SAVOR 与 EXAMINE 研讨均为大型随机临床研讨，基线材料根本平衡，可是也存在少量不平衡的要素，使得 DDP-4 组的心衰住院率添加。如患者之间的左室功用严峻程度纷歧，服用的药物不同。
在 SAVOR 与 EXAMINE 研讨中 DDP-4 按捺剂组中患者低血糖的发作率较安慰剂组高，且低血糖影响交感神经振奋和肾素血管严峻素体系，加重心衰的症状。并且在 SAVOR 研讨中发现 DDP-4 按捺剂联合磺脲类药物的运用使得患者的低血糖发作危险更高。但这个亚组中全体的住院危险无并不添加。相同的在 EXAMINE 研讨中也发现阿格列汀组与安慰剂组全体住院危险无显着差异。
Marney 指出在患有代谢综合征的患者中西他列汀联用大剂量的依那普利并未能起到降压作用。反而升高血压作用显着，一起心率加速，血浆中去甲肾上腺素浓度上升，相似与极量依那普利的效益。或许是 DDP-4 按捺剂改动 P 物质与神经肽 Y 失活降解，导致血管缩短。
相同的 Jackson 指出在肾脏灌注模型中，西他列汀能添加神经肽 Y 介导的血管严峻素缩短血管作用，如若联合西他列汀与 神经肽 Y 按捺剂，该效应可被抵消。
既往研讨中发现 DDP4 按捺剂的运用会添加糖尿病患者的心衰住院危险，可是在最新的两项临床随机研讨 TECOS 和 CARMELINA 中均调查到 DDP4 按捺剂不会添加心衰住院危险。
GLP-1 和心衰
一些小型研讨中发现在兼并有缺血性心肌病的糖尿病患者中 GLP-1 的运用是安全的，但关于左室缩短功用的进步无显着作用。在一项归入 NYHA Ⅲ 级和 NYHA Ⅳ 的糖尿病患者中，调查到患者的左室射血分数、6 分钟步行实验有显着的进步, 一起 BNP 下降。可是 Halbirk 对 NYHA Ⅱ和 NYHA Ⅲ 级的非糖尿病患者中运用 GLP-1，并在 48 h 内调查，并没有调查到左室射血分数、6 分钟步行实验改进和 BNP 的下降。
胰岛素
胰岛素与心衰之间的联系十分复杂，不仅仅是因为胰岛素与肾脏钠吸收相关，一起胰岛素的运用人群首要是 2 型糖尿病后期、＞60 岁的患者，这类人群发作心衰的机率也较高。
早在 1928 年就报道了水肿是糖尿病患者运用胰岛素医治时引起的并发症之一，且在 1 型糖尿病患者、血糖操控欠安的 2 型糖尿病患者以及营养不良患者愈加显着。削减胰岛素剂量、约束钠盐入量、乃至利尿剂和麻黄碱的运用，水肿能自限性吸收。可是在有些患者中可继续数月至数年。且胰岛素所造成的的水肿不仅仅会添加患者体重一起加重心衰发作。
而在 40 年前发现胰岛素按捺尿钠分泌的作用。在一项给予非糖尿病患者输注胰岛素一起保持正常血糖的研讨中发现患者的尿钠分泌削减 50%。但血压、肾小球滤过率无显着改动。
胰岛素联合噻唑烷二酮类药物能添加患者发作外周水肿发作危险，较独自运用胰岛素或许噻唑烷二酮均高。一起也有研讨发现在一些低心衰发作危险的糖尿病患者中，运用胰岛素使患者的预后依旧较差。 UKPDS 研讨中指出不管是规范降糖医治或许是强化降糖医治，患者的心衰发作率无显着不同，不管患者是运用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素或许是二甲双胍。
相同的在 BARI-2D 研讨中也对比了胰岛素医治计划（胰岛素+磺脲类）和胰岛素增敏剂（二甲双胍+噻唑烷二酮）的作用，研讨调查到两者之间的心衰发作危险亦无显着差异。因为噻唑烷二酮与心衰之间的联系，这个研讨结果不经让人置疑二甲双胍或许是心脏的维护要素，或许胰岛素、磺脲类添加心衰的发作危险。
磺脲类降糖药
磺脲类药物虽能添加胰岛素血浓度，可是其并不会呈现水钠潴留和水肿的副作用，二代磺脲类药物并不会发作抗利尿激素分泌反常综合征。可是这些药或许添加心衰发作危险。在一项研讨中对比了磺脲类与二甲双胍的心衰住院率，发现前者的心衰发作率较后者略微添加，可是研讨中磺脲类组中的患者既往有缺血性事情病史较多且服用 血管严峻素转化酶按捺剂和血管严峻素受体按捺剂较少，在调整这些要素后发现两者之间并无显着差异。
而在一项对比了 2 型糖尿病患者的二甲双胍、噻唑烷二酮和磺脲类药物运用的心衰发作率的研讨中，发现二甲双胍组较磺脲类组的心衰发作率低，可是磺脲类和噻唑烷二酮之间无显着差异。
二甲双胍
早在 2007 年 FDA 指出糖尿病兼并心衰并不是二甲双胍运用的决议禁忌症。而事实上，在一项归入 34000 患者的体系总述中指处糖尿病兼并心衰的患者应运用二甲双胍。
α-葡萄糖苷酶按捺剂
在日本和我国等以米饭为主食的国家中广泛运用 α-萄糖苷酶按捺剂，但在欧洲和北美这些国家反而很少用。有研讨对比了二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病患者中的运用，发现两者均能下降 HbA1C 且副作用较少。一起也有相关研讨提出阿卡波糖能削减心肌梗死和心衰的发作率。
2 型钠离子依靠型葡萄糖协同转运蛋白 ( SGLT2 ) 按捺剂
SGLT2 按捺剂经过按捺表达于肾脏近曲小管的 SGLT2，削减肾脏的葡萄糖重吸收，添加尿液中葡萄糖的分泌。SGLT2 按捺剂能削减容量负荷，对心衰患者是有利的。也有探求报道 SGLT2 按捺剂-达格列净能削减糖尿病患者的心衰发作率。
总结
现在关于降糖药物的心血管危险仍有待探求。故 FDA 指出在临床实验过程中，将大型不良心血管事情（心脏逝世、非丧命性心梗、非丧命性中风 ) 伴有或不伴有不稳定心绞痛作为停止临床实验的结尾事情。无可厚非，现仍需强有力的依据来证明降糖药与心衰的发作开展之间的联系。
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