要害：
1.肩关节假体周围感染的病原菌和常见的髋，膝关节假体周围感染有所不同，这给肩关节假体周围感染的确诊和医治带来了必定的困难；
2.化脓性肩关节假体周围感染的临床体现，确诊和医治的根本原则和髋、膝关节假体周围感染根本类似；
3.细菌培育成果阳性的肩关节假体感染（Failed arthroplasties with positive cultures,FAPCs）行关节翻修术成功率较差。丙酸菌属是肩关节假体感染最为常见的细菌；
4.跟着手术医师对肩关节假体感染认知的加深和安排培育时刻的延伸，FAPCs的确诊率现已得到进步。可是，因术前或术中缺少牢靠，及时的检测病原菌的手法而使得医治进程延误；
5.FAPCs中细菌培育成果阳性的临床意义仍十分有限。较为要害的目标，如细菌培育假阳性率现在仍不清楚；细菌培育阳性成果后的断定性确诊办法仍没有；无创获取毒力较低病原菌培育标本的办法仍缺少等；
6.翻修感染的肩关节假体的两个难题是软安排和骨性结构的缺失。这类假体进行翻修时有较高的并发症发作率；
7.现在急需一致肩关节假体周围感染的详细规范，为后期肩关节假体感染的确诊和医治供给较为一致的规范。
在美国每年约有45000例全肩关节置换术，而且该数值还在继续添加中。因假体松动或感染而行翻修的病例也有所添加。文献报导，初度肩关节置换术后发作肩关节假体周围感染的概率约在0.7%，可是翻修的肩关节假体感染概率则可升高至15.4%。
肩关节假体感染和常见的髋、膝关节假体感染有较多的不同特征。现在对肩关节假体感染的确诊和医治仍处在探究节段，尚无一个较为一致的规范。
本文回忆性剖析了现在肩关节假体感染确诊，和医治的文献资料，并提出了相关确诊和医治的主张供各位参阅（表1）。
表1：肩关节假体感染的确诊和医治根据引荐等级
引荐办法
根据等级
确诊
术前血清ESR及CRP值，肩关节关节腔内穿刺液的中性粒细胞水平，细菌培育成果等确诊肩关节假体周围感染菌缺少精确性和特异性，特别是在丙酸杆菌和凝结酶阴性的葡萄球菌肩关节假体感染中
C
在翻修时获取的感染假体周围安排和关节内滑膜渗液培育是现在确诊肩关节假体感染最为灵敏和特异的检测手法
C
细菌培育需求厌氧和需氧菌一起培育，培育基保存至少14天
C
处置
手术医治的作用要好于药物医治的患者，独自抗生素医治仅适用于不肯或许一般状况不能耐受重复手术的患者
C
感染假体取出或许将假体距离器作为终极的医治办法具有较低的感染复发率，适用于对肩关节功用要求较低或许因内科疾病不适合行屡次手术医治的患者
C
对功用要求较高的而有化脓性感染的患者，清创，细菌特异性抗生素，分阶段假体翻修等是医治的引荐办法。
C
对低毒力微生物感染的假体感染，如丙酸杆菌，凝结酶阴性的葡萄球菌等，清创并保存假体，或许一期或二期翻修手术都是医治选项。
C
临床评价
对肩关节置换手术操作较为粗糙的病例，需求警觉肩关节置换时慵懒细菌感染的或许性。手术医师应当细心的回忆患者的临床病史，并细心查看患者的肩关节肩袖功用。和髋、膝关节假体感染的危险要素类似，肥壮，糖尿病，皮肤感染，免疫抑制，恶性肿瘤，炎症性关节病等根底疾病等也是肩关节置换术后假体感染的危险要素；术后关节内血肿，创伤后的关节置换术，年纪较轻，男性等也是肩关节置换术后假体感染的危险要素。
临床医师一起应留意细菌经过血源性播散的或许，如近期的泌尿系统感染，口腔脓肿，肺炎等。若有早前手术病史，一起呈现肩关节的红，肿，热，痛，寒战，创伤流脓等，需高度警觉高毒性病原菌感染的或许性。
Mayo处置肩关节假体感染的经历中，肩关节痛苦是最为常见的主诉（86%），其次是窦道流脓（44%），关节生硬（35%），皮肤发红（35%），渗出（32%），发热（21%），夜间盗汗（9%），寒战（9%）。一起他们发现，自2000年以来，疮疱丙酸杆菌现已和葡萄球菌属相同成为肩关节感染最为常见的病原菌之一。但和葡萄球菌肩关节假体周围感染不同，疮疱丙酸杆菌感染化脓并不常见。
印象学体现
对确诊能够肩关节假体周围感染的病例，需求获取高质量的印象学片子，特别是关节前后位X片和腋位X片，以在外其他或许引起肩关节痛苦和功用障碍的原因。肩关节假体周围感染在印象学上和髋、膝关节假体感染有类似的体现。在系列印象学X片上可见假体周围的改动。Pottinger等人发现若在印象学X片上呈现渐进性的肱骨溶骨性坏死，则确诊疮疱丙酸杆菌假体感染的或许性增大十倍以上。
CT和MRI查看能够削减辨别确诊的规模，并为术前预备供给帮忙。若肩关节假体感染确诊，则在移除感染假体后走CT查看能够评价患者骨质量。同位素扫描对确诊可疑肩关节假体周围感染帮忙有限，临床根据不引荐其在肩关节假体周围感染的惯例运用。
血清学检测
虽然在髋、膝关节假体感染中运用ESR和CRP作为确诊目标有较高的灵敏性和特异性，但在肩关节假体感染中上述目标的精确性仍存在较大疑问，特别是对低毒力细菌的肩关节假体周围感染（如疮疱丙酸杆菌，或许是凝结酶阴性的葡萄球菌）。
在评价髋、膝关节假体感染中，炎症目标有较高的阴性猜测率，即若ESR及CRP等一起正常，则感染或许性较低；而近期由多个学者完结的研讨发现，对肩关节丙酸杆菌感染阳性的肩关节假体，炎症目标升高的患者仅10%，因而一项研讨以为炎症目标不能作为确诊肩关节假体是否感染的根据。
临床上导致血清学炎症目标升高的要素许多，两者在术后可短时刻内升高，并逐步回归正常水平，其间CRP目标回归正常水平的时刻要比ESR快。一般，CRP在术后2-3天到达顶峰，在术后3-6周回归正常。ESR对术后感染的猜测作用较差，但其一般在术后5天之内到达顶峰，术后3-9月回归正常。两个检测成果均不能独自确诊感染，可是若两个目标升高，而未发现其他潜在感染病灶，则需求警觉关节假体感染的或许性。
关节穿刺
对一下问题现在并没有一致的定论：1.对肩关节假体置换后呈现感染的患者，何时进行假体确诊穿刺是最适宜的？2.若术前，或术中，或翻修术获取肩关节内的滑膜渗液，其内白细胞含量多少是确诊感染的规范？
AAOS发布的循证医学攻略引荐，对有髋、膝关节痛苦而有ESR和CRP等升高的关节置换术患者，需行关节穿刺。本引荐办法是根据CRP和ESR升高具有较好的猜测髋、膝关节假体感染的精确性。可是若患者对本身的肩关节置换术后作用存在疑问，选用肩关节穿刺帮忙确诊时需求慎重。
滑膜渗出白细胞计数
现在对肩关节假体感染时关节腔渗出的滑膜渗液白细胞计数规范阈值仍存在较多争议。Bauer等人主张肩关节假体感染的滑膜积液白细胞计数大于500/uL则提示感染。可是，事实上该规范或许并不适用与一切肩关节感染的患者。在某些状况下，如丙酸杆菌感染的肩关节假体，其关节腔内的渗液较少，关节穿刺或许并不能抽出满足的积液进行白细胞技能。
关节渗液培育
关节渗液的白细胞计数一般并没有确诊价值，但关节腔穿刺的液体培育成果可为确诊供给有价值的头绪。Kowalski对5个关于肩关节假体感染的的研讨进行系统剖析发现，约2/3患者会呈现肩关节渗液培育阳性。可是，上述研讨中大部分患者的肩关节临床症状较显着，对这类患者，细菌培育成果阳性的或许性要明显高于丙酸杆菌或许凝结酶阴性的葡萄球菌肩关节假体感染培育阳性的或许性。
术中发现
安排剖析
肩关节置换术的翻修手术中发现一般没有特别的价值，特别是感染病原菌是丙酸杆菌或许凝结酶阴性葡萄球菌时。术中假体膜冰冻活检病灶或许关节滑膜是术中安排学查看最常用的检测手法。Mirra等人以为，对关节假体获取的安排，在五倍或许更高显微镜视界下滑膜安排内超越5个中性粒细胞则能够考虑确诊急性感染。该确诊规范现已在下肢关节感染确诊中得到了证明。
现阶段并没有文献证明术中冰冻安排切片的查看成果和术后安排细菌培育成果存在明显相关性。Topolski等人回忆性剖析了肩关节假体感染的病例，发现仅8%（6/73）的患者在翻修时有急性炎症感染征象。大部分肩关节假体感染的培育成果为最多为丙酸杆菌（60%），其次是表皮葡萄球菌（13%）。Kelly等人的研讨发现，肩关节翻修术中，对前期确诊并没有感染的肩关节安排进行细菌培育时也有挨近30%的患者终究呈现了细菌培育阳性，其间70%为丙酸杆菌。因而有学者以为现在确诊低毒力肩关节假体感染尚没有切当，牢靠的根据。
微生物学测验
假体周围安排和滑膜积液细菌培育时确诊肩关节假体感染的确诊金规范。可是，肩关节感染时行细菌培育仅在特定条件较为灵敏。在髋、膝关节假体感染中细菌培育成果现已被证明的确有用，可是在肩关节感染中，培育的成果回答较为杂乱，因缺少较为严厉的根据支撑，很难断定哪类患者有更高的感染或许性。
肩关节假体感染细菌，若置疑丙酸杆菌感染，则培育的最佳期限是3周左右，而其他的细菌大约为7-13天。但也许多学者主张对置疑丙酸杆菌感染至少培育2周；也有学者主张至少继续28天。可是需求留意的是，获得培育成果最大的灵敏性和减小培育成果被污染的时刻阈值仍需求进一步的研讨清晰。对丙酸杆菌细菌培育尚无特别的培育基，可是若想获得较好的灵敏性，则需求一起行需氧和厌氧菌培育。
分类
肩关节假体感染的分型医治挑选和功用预后判别很有帮忙。可依照感染的来历和时刻进行肩关节假体感染的分类（表3）。
表3：肩关节假体感染改进分型
分型
特征
感染来历
围手术期
术中或许术后立刻细菌培育阳性
血源性
经血液或淋巴结从远处安排分散而来
附近播散
由附近感染源内的细菌播散而来
时刻
急性，小于3月
一般由高毒力的细菌引起，可诱发机体严峻的免疫反响
亚急性，3-12月
或许在假体植入时引发，一般是毒力较弱的病原菌，如丙酸杆菌，凝结酶阴性的葡萄球菌
缓慢，12月以上
或许是血源性播散或许低毒力病原菌感染
FAPC（细菌培育成果阳性的失利的置换假体）
感染时刻和潜在感染源不清楚，培育成果往往较迟才呈现阳性，细菌低毒力
医治
感染是肩关节假体失利最为常见的原因，翻修术是医治的最根本办法。医治的第一步是充沛评价患者疾病状况，以断定患者是否能耐受再一次的手术。医治办法包含：抗生素运用，保存肩关节假体并冲刷、清创，移除肩关节假体，一期翻修，分期翻修，关节交融和截肢等。
Coste等人报导独自运用抗生素医治5例肩关节假体周围感染，发现有3例患者仍存在感染的继续症状，而相对应的独自运用抗生素医治髋、膝关节假体感染的有用率更低，因而独自运用抗生素作为医治假体感染的办法并不是一个最佳选项，仅在患者不能耐受麻醉，而内科合并症导致手术危险极高的状况下才主张运用上述办法。
抗生素医治是手术医治极为重要的辅佐办法，运用时应根据微生物培育的品种合理的挑选抗生素。可是关于抗生素运用剂量，品种，办法及时刻等均无高等级根据支撑。因而，在关节假体感染进程中怎么运用抗生素需求感染科相关医师的专业定见。
在权衡手术医治利害后，医师和患者应一起评价患者的术前功用状况，患者期望值，术后医治作用等相关目标。彻底操控感染是进行关节置换重建的必要条件。对毒力水平较高的细菌，如金黄色葡萄球菌，或许感染症状继续较长的患者，关节翻修术后的失利率较高。Both等人报导肩关节感染翻修术后复发概率在12-50%，虽然复发概率较低，但高达63%的翻修失利患者需求再次翻修，而且其功用预后较差。
对患者功用期望值要求较低，而有较高手术危险，骨量丢掉较多的患者，行单纯假体取出术应该是更适宜的。行单纯假体取出能够有用的缓解痛苦，并下降感染复发概率。文献报导感染复发概率在0-30%之间，Crosby等人以为特别定制的肩关节假体骨水泥距离器，骨水泥内添加抗生素等办法能够有用的医治肩关节假体感染，并下降术后的复发率，其还能够作为对肩关节功用要求较低患者的终极医治计划。
鉴于上述发现，作者引荐对肩关节假体感染的患者翻修能够考虑分阶段进行，在放置骨水泥假体距离器时能够在骨水泥内添加万古霉素等细菌灵敏的抗生素。而对年青，关节功用要求较高的患者，则能够考虑行关节交融术。但无论怎么，若患者肩关节存在严峻的骨质残缺，则或许需求行肩关节翻修的次数会大大添加。
单次肩关节翻修术临床中也有在运用，文献报导成果尚可。单阶段翻修手术的优势包含：安排损坏更少，立刻重建，防止手术二次粘连，花费更少等。Ince等人报导运用该办法医治亚急性或许迟发的肩关节假体感染，发现单阶段肩关节置换翻修手术的医治成功率和分阶段类似，文献报导医治成功的规范是患者痛苦改进，内固定无松动。
分阶段关节翻修术现在被证明是医治假体感染最为有用的一项办法，其具有较低的感染复发率和最好的功用预后，文献报导其细菌铲除率从0-36%不等。可是需求清晰的是，和其他原因的肩关节假体失利比较，肩关节假体感染的翻修成功率和功用预后要明显变差。
在肩关节翻修时需彻底铲除骨水泥，坏死或感染的软安排，滑膜，骨等病变安排；由此或许形成软安排和骨安排的残缺，为翻修手术带来应战。若安排残缺较多，则需求进行重建。在翻修进程中一般需求保存肩袖的一切肌肉以改进术后肩关节的功用。有学者引荐，对肩关节假体感染的患者，能够行反式肩关节置换术，文献报导该术式能够获得较好的临床功用预后和痛苦缓解，并下降术后的感染复发率（0-6%）。可是需求留意的是，反式肩关节置换术后呈现并发症的概率也较多。
总结
肩关节置换术后假体感染是灾难性的，其在临床确诊，医治方面极具应战，一个重要的原因是肩关节感染的细菌较为特别，为丙酸杆菌，该细菌毒力低，临床体征及印象学，血清学检测不精确。鉴于关节置换术中较多的问题存在，后期需求更多的研讨来清晰。
