呼吸机相关肺炎（VAP）是最常见的院内感染之一，发病率15%左右。研讨显现，VAP与患者的逝世率添加、住院时刻延伸以及严峻的经济负担密切相关。究其原因，很大程度上是因为不恰当的经验性抗生素医治，导致了抗生素耐药性细菌感染的发作。
在抗生素耐药性情况日益严峻的今日，进步ICU医师关于VAP及其正确医治重要性的知道，协助这些医师以最优的办法将现在可用的确诊新技能和抗菌药物，运用于VAP的日常医治，具有重要的临床意义。
来自美国密苏里州华盛顿大学医学院肺和重症监护医学科的Kollef博士等在近期出书的的Curr Opin Pulm Med杂志上发表文章，对VAP医治相关的最新进展进行了总述。
运用VAE新界说点评VAP不靠谱
有研讨显现，VAP在美国内科和外科ICU的发病率显着低于其他国家，而形成该现象的一个最重要的原因，是美国运用了不同于其他国家的监控确诊办法。美国疾病防备控制中心（CDC）现在的监控确诊办法，会显着轻视临床确诊和经微生物学证明的VAP发作率。
为此，CDC和美国国家卫生安全网络（NHSN）已开端选用VAE作为监控ICU医疗质量的新目标。但也有一些研讨显现，这种点评办法的简略改变，或许会下降人们关于VAP临床重要性的知道。
研讨发现，关于VAP防备攻略遵照性的添加，与VAP和VAC率的下降相关，但与IVAC率无相关性。此外，也有研讨显现VAP是VAC最常见的原因，并且大多数的VAC是不行防备事情。
几个大型监控研讨进一步证明了运用VAE新界说辨认VAP患者的局限性，并显现了VAE与VAP之间的不一致性。运用VAE算法只能辨认至多32%的VAP患者，其辨认灵敏性和阳性猜测值别离只要0.325和0.07。并且导致VAC呈现的最常见原因是患者的容量超负荷和感染，未必是VAP。一起，VAE关于患者逝世率的点评也有很大的异质性。
该研讨发现，绝大多数NHSN界说的VAE患者（93%）没有VAP或其他的医院取得性并发症。相同，因为印象学规范没有得到满意，大多数NHSN 界说的VAP患者也不能被看作是实在意义上的VAP。此外，通过对呼吸机医治计划操作办法的简略改进，可以使VAE率下降93%。
总归，NHSN的VAE界说不能很好的辨认VAP。大多数VAE仅仅一些不行防备的事情，或许仅仅一些无医院取得性并发症患者的体现。此外，相关VAE陈述也简单遭到相关医护人员操作水平的影响。
VAP快速确诊办法
因为传统的微生物培育所需时刻较多且准确性较差，所以人们已开端转而寻求一些可用于辨认病原体或添加微生物确诊特异性的检测新技能。抱负情况下，完美的此类查验办法应是无创的，不仅能实时辨认相关的病原体及其耐药形式，还可用于点评患者的临床预后。
包含微生物学、蛋白质剖析、核酸、以及挥发性有机化合物（VOC）辨认等方面在内的最新研讨进展，现已为开宣布可用于VAP快速确诊的新式办法供给了或许。
1. 蛋白质剖析：
这是首个可用于流行症确诊的此类新办法。开端的蛋白质剖析办法需依赖于气相色谱-质谱仪。而现在的新办法，已开端选用软电离技能（如基质辅佐激光解吸/电离飞翔时刻质谱法）来辨认蛋白质的质谱形式。在细菌判定，特别是革兰氏阴性菌（GNB）的判定方面，基质辅佐激光解吸/电离飞翔时刻质谱法现已展现出优异的作用。
据报道，该办法的检测灵敏性约为80%-98%、特异性大于96%、实验室间的重现性为99%，并具有快速的检测周转时刻（1-2小时）。但是，这些技能依然需求依托传统的细菌培育办法来进行相关的抗生素灵敏实验。并且操作特性也会跟着微生物培育品种的增多而下降。
2. 主动显微镜检测：
运用基因组和表型技能进行检测的新式主动显微镜检测办法（例如ID/ AST体系），也正在开发中。这种办法选用免疫荧光法符号细菌，并通过构建相关灭菌曲线，来进行抗菌剂的快速药敏点评。
3. PCR检测与核酸检测：
在患者现已承受了抗生素医治的情况下，惯例细菌培育的灵敏性显着下降，而PCR检测对这类患者或许十分有用。此外，核酸检测技能具有快速出成果的优势，可发现靶标抗性基因，从而使患者免于进行传统的细菌培育。但在抗性基因不知道的情况下，核酸检测技能无法供给实在的药物灵敏性数据。
如在一间从前呈现别离到耐多药（MDR）铜绿假单胞菌发出病例的ICU中，假设通过核酸检测技能判定出一种铜绿假单胞菌，则仍需经其他办法来清晰其耐药性。
4. 多重阵列剖析技能：
该技能已被用于对菌血症和肺炎患者的常见病原体进行判定，且现已过血液标本和其他感染性体液标本进行过验证（但没有通过呼吸道标本的验证）。
5. Xpert MRSA检测：
Xpert MRSA是一种实时PCR耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检测渠道，研讨显现其关于机械通气的患者痰液标本检测的阴性猜测值为98.9%，并得到了传统细菌培育成果的验证。该研讨作者以为，运用这一渠道进行检测可使受试者的万古霉素和利奈唑胺运用量别离削减68%和83%。
与上述类似，May等的研讨发现，该技能判定ICU患者呼出气冷凝液中的细菌DNA的成果，与患者支气管肺泡灌洗液的细菌培育成果之间，具有很高的一致性。
6. VOC检测技能：
这是另一种很有出路的新式确诊技能，且很或许最适合于VAP的确诊。依据不同的疾病况况、细菌成长环境、以及其他细菌的存在情况等要素，人类呼气中的VOC（挥发性碳分子）成分会有必定的改变。
因为VOC检测技能可以对患者的呼出气（类似于呼出气冷凝液）进行无创性监测剖析，因而，其关于肺部疾病的监测与确诊特别有吸引力。VOC形式的改变，可促进医师对患者进行前期的必要查看；并协助医师监测和点评患者的医治反响。
一般，运用质谱剖析办法，可以对VOC进行快速的辨认和量化。而比方电子鼻和光学光谱体系之类的新技能，还可以对细菌的VOC形式或印迹进行剖析，可用于区别患者是否存在细菌感染或定植。
VAP医治的优化
关于临床怀疑为VAP的患者，应前期给予其抗菌医治。但假设初始抗生素挑选不恰当，那么即便今后的医治晋级也将难以阻挠初始医治不妥相关逝世率的增高危险。因而，现在攻略引荐对VAP的经验性抗菌医治应能掩盖MRSA，且能对革兰阴性菌进行双掩盖。
MRSA感染的抗菌医治
万古霉素曩昔一向是此类感染抗菌医治的“金规范”，但剂量问题、肺部穿透性较差、及其积蓄性等问题，现已促进人们转而寻求新的制剂。研讨显现，利奈唑胺关于此类感染的作用优于万古霉素。而关于由万古霉素最低抑菌浓度（MIC）大于1mg/ml的别离菌株和产毒素菌株所造成的的感染更是如此。
当不能运用万古霉素和利奈唑胺时，特拉万星（telavancin）是一种或许的代替药物。两个多中心实验标明，不管感染菌株的万古霉素MIC怎么，特拉万星在MRSA肺炎的临床治好率方面均不劣于万古霉素。
特拉万星已于2013年获准用于VAP的医治。承受特拉万星医治受试者的逝世率无显着添加（21.5% vs 16.6%）。并且，当运用美国胸科学会/美国感染性疾病学会（ATS / IDSA）界说的VAP规范时，特拉万星关于单纯金黄色葡萄球菌感染VAP患者的治好率要优于万古霉素（86% vs 75%）。
头孢洛林（Ceftaroline）是医治MRSA肺炎的另一种代替药物，对GNB具有与头孢曲松类似的的抗菌活性。虽然该药仅被同意用于皮肤感染和社区取得性肺炎（不包含MRSA感染和危重患者）的医治，但一些小型研讨也陈述了其用于持续性菌血症、感染性心内膜炎、脑膜炎、医院取得性肺炎（HAP）的成功事例。此外，体外数据也显现，该药关于万古霉素中敏的MRSA菌株也有潜在的抗菌活性。
头孢托罗酯（ceftobiprole)是一种五代头孢菌素，具有与头孢他啶或头孢吡肟类似的抗MRSA和抗广谱GNB活性。有研讨比较了该药与利奈唑胺和头孢他啶关于HAP和VAP的作用显现，虽然在HAP的治好率方面取得了类似的作用，但关于VAP 患者而言，头孢托罗酯的医治作用劣于利奈唑胺和头孢他啶联合医治。其意向医治剖析的治好率为23.1% vs 36.8%。剖析或许与头孢托罗酯的给药剂量缺乏有关。
革兰阴性菌感染的抗菌医治
鉴于G-菌的毒力及其天然耐药性，作者引荐对此类细菌（尤其是怀疑为铜绿假单胞菌时）所造成的的VAP，进行两层抗G-菌掩盖，以进步所选医治计划对患者的有用性。
许多针对危重感染患者医治的研讨显现，VAP与其他感染有所不同，其病况会有一些不行猜测的共同演化办法。因而，在医治VAP特别是GNB所造成的的VAP时，虽然现已选对了恰当的初始抗菌计划，但仍应留意这类计划的药物剂量和阶段或许需求添加。
有研讨标明，关于一切病原体所造成的的HAP而言，替加环素（联用或不联用头孢他啶）的治好率要劣于亚胺培南/西司他丁（联用或不联用万古霉素）的治好率（VAP治好率为70% vs 48%）。大剂量替加环素组患者到达临床治好的份额为85%，高于亚胺培南组患者的75%。但是，迄今为止，FDA依然维持着运用替加环素医治HAP（特别是VAP），可添加患者逝世危险的安全正告。
患有VAP的危重症患者显现出不同的药代动力学。但关于VAP患者而言，延伸抗菌药物的静脉输注时刻，好像不能补偿相关药物在抗菌功能方面的缺点或其剂量的缺乏。这一观念也得到了相关研讨依据的支撑，包含针对替加环素的荟萃剖析、多利培南VAP研讨、头孢托罗酯VAP研讨等。这些研讨均标明，剂量和药物的挑选才是决议VAP患者预后的要害要素。
VAP患者的抗菌阶段，需依据患者临床病况的严峻程度、病况改进速度及或许的致病菌来决议。一般7-8天的阶段可以满意大多数此类患者的需求。但由难治性病原菌所造成的的VAP患者破例。比方铜绿假单胞菌、运用较短阶段医治后有较高VAP复发率的其他非发酵G-菌等。
此外，至少有一个随机实验现已发现，仅承受7天抗菌医治的铜绿假单胞菌所造成的VAP患者，具有更高的逝世率。现已证明，炎症标志物-降钙素原有助于削减VAP患者的抗菌药物露出时刻。不必要的抗生素应在医治开端后的48-72小时内停用。VAP医治的降阶梯抗菌战略，在临床实践中具有杰出的认可程度，且可防备细菌耐药性的不断呈现。
定论
VAP不同于HAP及其他医院感染，此类患者的病原菌有或许是MRSA或MDR G-。而关于后者，应选用两层的抗菌掩盖医治。此外，新式快速微生物学确诊办法的运用，将会进步临床医师选用恰当初始医治计划的份额，并防止抗生素的过度运用。一起，主张实施快速的降阶梯抗菌战略。
最终，临床医师应尽力优化其VAP抗菌医治水平，以改进患者的临床预后，并尽量削减耐药菌的进一步呈现。而只要这样，咱们才有期望最大极限的削减VAP关于患者的影响。
关键
1. 美国点评危重患者医疗质量的VAE监控新界说并不是断定相关患者VAP患病率及其VAP医治恰当性的有用东西。
2. 快速的微生物学确诊办法，如蛋白质和核酸的辨认、主动显微镜的运用以及挥发性有机化合物的检测（VOC）等，为及时医治耐药菌感染并防止广谱抗生素的不必要运用供给了或许。
3. VAP的医治具有其共同性，常常需求添加患者的抗生素剂量并延伸医治时刻。而关于那些由耐抗生素GNB感染所造成的的VAP，更是如此。
