近期，Neurology 杂志宣布了一例由浙江大学隶属榜首医院柯青教授等人报导的特别卒中患者。患者为青年女人，体现为复发性卒中，这样的病例在临床并不罕见。那么，导致患者复发性卒中的真凶终究是什么呢？让我们来一探终究吧！
榜首部分
43 岁女人患者，主因 4 天右侧肢体无力来诊。既往有 2 年多高血压病史，但日常用药情况下操控欠安（150-180/90-115 mmHg）。体检显现血压为 154/98 mmHg，面部痤疮、腹型肥壮、右上肢瘀斑（图 A 和图 B）。右下肢肌力 4 级，随机血糖为 14.38mmol/L。头颅 MRI 显现左边丘脑和右侧枕叶急性梗死，脑室旁陈旧性梗死（图 C 和图 D）。
图AB. 显现患者面部痤疮（A）、腹型肥壮和右上肢瘀斑（B）
图CD. DWI 像显现左边丘脑显着高信号（C），T2/Flair 像显现左边丘脑和双侧侧脑室高信号
考虑
1. 依据患者现在症状，应考虑为哪种类型的脑梗死？
2. 下一步需求进行哪些查看？
第二部分
归纳本例患者症状、体征、既往病史以及印象学体现，应考虑为复发性卒中。在年纪<50 岁的青年卒中患者中，除了传统分类的病因外，还应该考虑一些相对罕见的病因；包含易栓症、失常栓塞、动脉夹层以及不常见的动脉病。
为扫除大动脉粥样硬化，对患者进行了颈动脉 CTA 查看，显现无任何发现。24 小时心电 Holter 查看提示无房颤。盐水增强 TCD 查看显现右向左分流（图 E）。遂进行为食道超声心动查看，显现存在小的房距离残缺（图 F&G）；归纳上述查看成果提示存在失常栓塞的或许。其他查看显现存在低钾血症（K+ 2.96 mmol/L）。
图 E. TCD 盐水激起实验显现左边大脑中动脉来历的很多微栓塞信号，提示存在持续的右向左分流
图 FG. 实时 3D 经食道超声心动显现房距离残缺（0.125 cm2）
考虑
1. 为何患者简单发作栓塞？
2. 栓塞是否与患者其他体现相关，包含高血压、糖尿病、痤疮、低钾血症或肥壮？
第三部分
在难治性高血压的患者中，需求扫除继发性高血压的或许。继发性高血压常见于 Cushing 归纳征（CS）、原发性醛固酮增多归纳征，嗜铬细胞瘤、肾血管或肾实质性高血压。
为扫除继发性高血压病因，对患者进行了多项查看显现：24 小时尿游离皮质醇为 1003.8 μg/24 小时（正常值为 20.9-292.3 μg/24 小时）；血浆皮质醇水平在 8am 和 4pm 分别为 15.6 μg/dl 和 21.8 μg/dl（高于正常值）；ACTH 水平在 8am 和 4pm 分别为 104 μg/dl 和 102 μg/dl（高于正常值）。
低剂量（1 mg）地塞米松按捺实验：血浆胆固醇按捺到 16.2 μg/dl（参考值为按捺到<1.8 mg/dL）；高剂量（8 mg）地塞米松按捺实验：血浆胆固醇水平在按捺前后分别为 15.6 μg/dl 和 5.87 μg/dl，按捺率为 62%（参考值为按捺>50%）。
归纳上述查看成果提示患者为 Cushing 归纳征，是因为垂体水平 ACTH 排泄过多所造成的。增强垂体 MRI 显现右侧垂体失常强化信号，提示为垂体肿瘤（图 H&I），其他部位 CT 查看未发现异位 ACTH 肿瘤。
图 HI. 矢状位增强 MRI 显现右侧垂体弱增强病灶，并包裹了 3/4 的颈内动脉（H）；轴位 T1 像显现右侧垂体失常软安排信号，弱于正常垂体安排信号（I）
归纳上述查看成果，患者终究确诊为 Cushing 病。Cushing 病的高凝状况或许导致静脉血栓栓塞，当伴有房距离残缺时，简单发作脑栓塞。依据现在医治攻略需求进行肿瘤切除手术，但术后一年内高凝状况仍将持续存在。故本例患者在进行手术（手术病理见图 J&K）后仍持续抗凝医治。
图 JK. 低倍和高倍 HE 染色显现很多肿瘤细胞集合
患者的终究确诊为因为房距离残缺导致的对立栓塞和急性缺血性卒中，一起患者伴有由 Cushing 病导致的高凝状况。
评论
惯例的实验室和印象学查看能够清晰大部分卒中的病因，但是仍有 25% 的卒中患者在经过全面的查看后仍不能清晰病因，这些卒中被称为隐源性卒中，关于这些患者仍需求进行愈加具体的查看，包含长时间监测、TCD 盐水激起实验、经食道超声心动图、高分辩核磁、冠状 CTA 等，有助于房颤、失常栓塞、卵圆孔未闭等罕见原因的确诊。
既往研讨显现，Cushing 病的患者发作静脉血栓栓塞的风险是正常人群的 10 倍。Cushing 病会导致高皮质醇血症，继发很多促凝因子开释。当 Cushing 病患者伴有心脏结构性缺点时，静脉血栓很简单构成，当进行 Valsalva 样动作（咳嗽、折腰）时，静脉血栓很简单经过心脏结构性缺点进入动脉血流，可重复导致卒中。
从该病例可知，当患者年纪较轻（<50 岁）且不伴有传统的其他卒中风险要素时，清晰其不常见的病因十分重要。
