颈椎椎间盘置换术是医治椎间盘源性颈椎病的一种手术办法，该手术办法可保存颈椎节段的摆放和运动功用，削减接近节段的退变。前路椎间盘切除及交融术（ACDF）是医治将颈椎病和急性椎间盘杰出所构成的的神经根及脊髓病的首要经典术式。颈椎前路钢板的运用改进了单节段和两节段颈椎非植骨交融术的成功率，钢板联合椎间自体或异体植骨可保存颈椎节段的曲线弧度和椎间盘高度。
现在临床研讨首要集中于颈椎手术后接近节段的椎间盘退变，已有尸身标本研讨标明交融节段附近正常颈椎活动度及椎间盘内部压力添加，这些研讨依据为颈椎间盘置换假体（Cervical disc replacement，CDR）的研讨奠定了理论基础，但在进行CDR的临床运用前，需对其医治作用进行清晰，即颈椎间盘置换术是否和ACDF能够取得相相似作用并防备手术接近节段的颈椎退变。本文结合最新研讨依据，拟对CDR的开展，运用，预后等进行剖析，并和ACDF进行比较。
CDR 适应症及禁忌症
现在为广阔骨科医生承受的CDR运用适应症包含：椎间盘杰出构成的颈髓神经压榨术后重建；C3-T1节段椎间孔骨化构成的神经压榨手术医治；其运用肯定禁忌症为颈椎变形，单侧颈部痛苦，运动节段不能运动，不安稳，关节突关节退变，感染等。相对禁忌症包含类风湿性关节炎，肾功用衰竭，骨质疏松，肿瘤，术前糖皮质激素的运用等。Auerbach等回忆性剖析了167例行颈椎择期手术的患者，发现约43%的患者契合CDR的适应症，而假如见邻椎退变考虑在内，该份额上升至47%。
CDR 前史
自第一代椎间盘假体面世，其规划及工艺得到了极大地开展。前期模型的非限制型2部分的金对金球窝假体需求经过螺钉铆钉在椎体上，因术后简单构成吞咽困难和螺钉松动等而被弃用。经过多年开展，现在较经典的颈椎间盘假体为第五代（图1，Medtronic），该假体由钛-陶瓷等资料契合构成，假体外表掩盖有一层孔状的钛等离子体膜以利骨长入假体内。每种椎间盘假体均存在特别的规划，因而每种假体置入技能不同，现在关于各种假体的研讨较多，但通常是和ACDF进行比较。其他类型假体还有BryanCDR（Medtronic，美敦力公司，图2），ProDisc-C型假体（synthes，图3），PCM假体（Nuvasive，图4），CerviCore假体（stryker，图5）等。不管假体规划类型怎么，均有必要具有节段间运动，坚持椎间盘高度及脊柱生理曲度等特征，一起这类假体应当具有长期的安稳功用，磨损速度较慢以削减或许存在的炎症反应和骨溶解，不改动附近节段脊柱运动力学，和ACDF比较有价格和削减并发症等特色。
图1：美敦力公司，Prestige LP假体，非限制型球窝钛-陶瓷外表结构假体；
图2：美敦力公司，Bryan假体，非限制型钛合金假体，假体外表有聚乙烯孔膜掩盖。
图3：synthes公司，ProDisc-C型假体，金属对超高分子聚乙烯关节，可经过龙骨将该假体铆定在椎体终板上。
图4：Nuvasive公司，PCM假体，两块金属假体组成，假体扁平板状，外表为现波涛状，有聚乙烯孔膜掩盖。
图5：stryker公司，CerviCore假体，半限制型假体，马鞍状规划，金属对金属界面，有龙骨能够将假体铆定在椎体上。
CDR 生物力学和运动学特色
颈椎交融术后患者的脊柱运动学特征发作变化，然后加快了接近节段症状性椎间盘的退变，需求再次手术介入医治，CDR在临床中的运用推行也正是根据上述假定。Daffner等对MRI印象学剖析发现，单纯颈椎间盘杰出症的患者不管颈椎病的严峻程度怎么均不会改动接近节段颈椎的横向或纵向运动力学。Diangelo等的研讨标明颈椎交融术后附近节段的运动代偿性添加，而在CDR患者中未发现上述力学改动。Elsawaf等对20例ACDF术后患者进行28月随访研讨发现，6例接近节段的椎间运动起伏大于一般椎间运动起伏的患者，有5例呈现了症状性接近节段退变，其间1例患者需求手术医治。
已有较多研讨标明，在椎体交融术的患者中，接近节段的椎间盘压力要高于正常值，而对CDR患者则不存在椎间盘压力升高。此外，Chang等人的研讨发现CDR的患者术后脊柱扩展时关节突关节所遭到的压力增高。体外及体内研讨均证明CDR能够有用的保存置换节段的椎体矢状位，颈椎旋转及侧弯等运动起伏。比照CDR和ACDF，CDR患者接近节段的椎间运动起伏减小，而ACDF则相反，有研讨标明，CDR术后1月及3月患者接近节段的椎间运动起伏减小，而术后2年，接近节段的椎间运动度康复至术前水平。术后2年，CDR术后患者的颈椎曲线弧度较ACDF坚持的更好。
临床及印象学预后
近期的临床研讨数据显现，即使是对抽烟患者而言，进行自体或异体植骨的ACDF患者能够改进椎间交融率，进步临床的功用预后成果。跟着ACDF节段的增多，交融率逐渐下降。在一项随机对照研讨中发现，ACDF及CDR术后患者颈椎神经功用均要显着好于术前，其间CDR整体功用改进程度更显着，而其需求翻修的概率更小。
Kim等人对51例CDR患者和54例ACDF患者进行了长达19个月的术后随访比照研讨发现ACDF患者在印象学上表现出的接近节段退变（如骨赘构成，椎间盘空隙变窄，前纵韧带钙化等）概率是CDR的3.5倍，两节段的ACDF术后患者，在交融的头端和尾端，其椎空隙的运动起伏要显着大于CDR患者。一项对223例CDR患者和198例ACDF患者的比照研讨标明，在术后2年随访过程中，ACDF和CDR术后患者上肢和颈部症状缓解率无显着差异，但CDR组在整体神经功用改进率，康复作业时刻等成果上较ACDF组为好。一起其他也有较多文献研讨指出CDR在整体功用改进率上较ACDF为好，在此纷歧一列出。
一项美国FDA同意的随机对照研讨，对103例CDR及106例ACDF患者进行了长达两年的随访研讨，CDR组在术后6月的神经功用康复更好， CDR组颈椎功用指数在术后3月更好，但在术后2年神经功用康复，颈椎功用指数，VAS痛苦评分，康复作业能力，患者满足度等差异不显着。假体置入成功率（无翻修，无移位，无再手术或额定固定等）CDR组好于ACDF组。对临床重要时刻的剖析发现CDR组的成果好于交融组。虽然术后2年两组患者的功用差异并没有显着的统计学差异，但CDR组在术后神经功用康复上要快于交融组。
多节段的病变能够经过多节段的CDR医治。Goffin等报导89例单节段CDR患者和9例多节段CDR患者医治4年及6年的随访对照研讨发现，在术后4年到6年SF-36、颈椎功用指数、颈椎和上肢痛苦改进等目标均能得到杰出的连续。他们报导约6.1%的翻修率和4.1%的接近节段手术率。
CDR 在再手术患者和混合内固定技能中的运用
-对那些因颈椎交融术或后路减压术失利呈现症状性接近节段退变的患者，CDR或许使得他们由此获益。Sekhon等报导对9例颈椎交融术后呈现接近椎体节段退变的患者和6例后路椎板切除减压术后失利的患者进行CDR医治的研讨成果，发现在VAS评分，ODI评分等方面均有显着改进，但术后患者的假体简单下沉，呈现颈椎的后凸和假体的半脱位等。Philips等报导25例交融术后附近节段退变患者行CDR医治的患者长达2年的随访研讨成果，并和126例初次行CDR医治的患者进行比照，发现两组患者术后颈椎功用指数，VAS评分均有显着的改进，两组术后不良事情和再手术率分别为1.6%和7.7%。
症状性多节段颈椎病患者并不是每个节段均进行CDR置换的适宜人群，但联合运用ACDF及CDR能够防止长节段颈椎交融的晦气成果。Barbagallo等对24例多节段颈椎患者进行CDR及ACDF联合医治的研讨报导发现，术后随访23月，21例患者在SF-36，颈椎功用指数等均得到了改进，随访结束时并未发现有假体相关的并发症，非症状性的异位骨化发作率为8.3%。
Shin等对40例C3-C7多节段颈椎病患者进行了分组对照研讨，一组患者（20例）承受两节段的ACDF手术，一组患者承受单节段ACDF联合单节段CDR医治，联合医治组术后1年及2年颈椎功用指数康复更好，VAS评分在术后1月及12月康复更好，但两者在上肢痛苦改进方面成果适当。C2-C7节段的颈椎运动功用康复，混合组更快，术后两组患者均无异位骨化或假体失利等并发症发作。
并发症
Fountas等回忆性剖析1015例单，双，三节段ACDF和钢板固定患者，发现手术因食道穿孔而发作死亡率在0.1%，吞咽困难9.5%，喉返神经麻木3.1%，需求手术铲除血肿2.4%，硬膜撕裂0.5%，食道穿孔0.3%，内固定失利0.1%，Horner综合症0.1%，切断感染0.1%。
从美国FDA IDE的关于CDR的前瞻性，随机，对照研讨中发现，大多数并发症为术后常见并发症，如消化道或泌尿系统事情，和CDR内固定设备无显着相关性，但CDR组患者不良事情发作率更高（10%患者有吞咽困难，2.8%患者有切断感染），围手术期的神经事情发作率较少，CDR和ACDF组发作率相相似，但CDR组再手术率更低。相反的，Riley等报导ACDF术后2年吞咽困难发作率为28%，而CDR组只要21%，McAfee等报导CDR组的吞咽困难发作率要低于ACDF组。Tortolani等对尸身的研讨发现ACDF+钢板固定术后患者食道的压力较CDR者为高；而在C5-C6节段ACDF食道压力要高于C3-C4节段ACDF和C5-C6节段CDR，研讨者以为ACDF+钢板固定术中，手术对侧的钢板置入螺钉时需求牵拉食道，露出螺钉孔，这或许对食道的高压力产生了必定的影响。
Goffin等对102例CDR患者进行了并发症的评价，术后的并发症包含：1例假体移位；1例呈现椎前血肿，需求血肿铲除；10例神经功用损害；1例声带麻木；1例术后6年因复发的骨赘和脊髓压榨而撤除假体设备。4例患者术后仍存在原手术节段继续的神经症状，4例患者新发其他节段的神经症状。一项对229例CDR患者的随访研讨发现共4例硬膜撕裂，5例需求再手术医治。
一项对54例（65个假体）未行NSIADs药物防备异位骨化的CDR患者的查询发现，术后4年非症状性的III级或IV级异位骨化发作率在63%，虽然如此，大部分患者仍对该手术医治作用感到满足。在一项对72例患者进行的长达2年的随访研讨中发现，异位骨化的发作率在9.4%，接近节段印象学可见的退变率为12.5%。因异位骨化导致椎间运动节段运动度削弱的份额在CDR患者占11-44%。有研讨者以为异位骨化示接近节段退变的一个首要病理学机制，但其对临床功用预后影响有限。
Sekhon等报导15例再手术患者进行CDR置换术，约6.7%的患者存在术后并发症，如继续性的吞咽困难，再手术，半脱位或新发的神经症状等。混合固定设备的运用能够削减非症状性异位骨化的发作率，而较少呈现设备相关的并发症。
现在学界重视的焦点问题由脊柱和神经露出改动到了CDR假体磨损上。动物试验证明，兔子硬膜露出于钴及钛等金属颗粒后会呈现鸟积液中的巨噬细胞增多，在硬膜的安排学查看中发现硬膜纤维化，炎症改动，巨噬细胞颗粒等改动。部分露出于不锈钢，钛，UHMWPE等能够导致脊髓及硬膜安排的IL-6表达水平上调。有文献报导CDR置入术后出迟发异物过敏反应。
功效剖析
市场剖析陈述显现在2010年左右，CDR手术约为脊柱交融手术的47.9%，年医疗花费约21.8亿美元，对美国脊柱疾病医治产生了深远影响。美国CDR假体花费约4000美元，ACDF花费2500美元，但ACDF术后的高的再手术率和附近节段退变率或许从某些程度上添加ACDF术后的潜在花费。
总结
CDR手术可提供切当的症状缓解作用，并保存颈椎脊柱节段的运动起伏，下降附近椎体节段的椎间盘压力，术后2年-4年置换假体仍能够坚持较好的作业状况。CDR假体独自运用或联合ACDF运用对医治多节段颈椎病患者有较好的作用。假体相关的并发症发作率较低，和ACDF适当。虽然假体的花费略高于交融术，但其后期取得的收益能够从必定程度上抵消前期的花费。现在一切临床已有的研讨报导随访时刻均较多，以2年和4年多见，后期需求更多大样本，长期的随访报导。
