现在临床上对胫骨骨折现已越来越倾向于采纳内固定医治，特别是髓内钉。可是，对胫骨主干骨折或许在主干与干骺端链接部位的胫骨骨折，挑选何种内固定医治办法现在仍存在极大的争议。对胫骨远端骨折，髓内钉和钢板技能均有所运用，不管选用何种医治技能，其终究目标是取得骨折复位后杰出的力学轴线，并削减术后并发症。现在手术中复位骨折的办法较多，可经过各种内固定设备进行复位。胫骨近端骨折可经过髓内钉进行固定，但固定后呈现近端骨折进行的或许性较大。一项新的胫骨髓内钉技能，髌骨上髓内钉置钉入路能够处理上述问题，跟着技能的前进，髌骨上髓内钉技能在临床中的运用越来越多，可是关于髌骨上入路胫骨髓内钉置入技能根本根据较大样本的病例研讨而不是多中心研讨，一切关于上述技能在临床上的作用仍需持稳重情绪。
胫骨骨折在骨科临床医治中较为常见，新近年内固定不发达时，惯例采纳石膏和功用支具进行医治。跟着科技前进和骨折固定器械的开展，手术在曩昔数十年间开端盛行。胫骨骨折医治的终究目标是取得杰出的胫骨力学轴线，并削减并发症，使患者在骨折前期能进行康复训练至骨折愈合。
髓内钉技能现已开端成为胫骨骨折的规范医治方案。可是，胫骨近端或远端干骺端累及或不累及关节面的骨折医治方案较多，包含髓内钉，钢板，外固定支架等。此外，敞开性骨折或许有严峻软安排残缺的胫骨骨折患者需求其他非传统的医治技能或医治办法进行针对性医治。
胫骨近端骨折
虽然对大部分关节外胫骨近端骨折的患者，闭合复位外固定是医治的一种办法，但越来越多的临床医师开端倾向运用内固定来医治胫骨骨折。钢板和髓内钉在医治胫骨近端骨折中挑选一直是临床上的争议点。虽然胫骨髓内钉开端成为大部分胫骨主干部位骨折医治的金规范，可是髓内钉医治胫骨近端骨折仍存在较大的技能难度。较多文献报导对胫骨近端骨折患者运用髓内钉医治的作用较差，这使得某些学者引荐胫骨近端骨折医治应当挑选钢板而不是髓内钉。其他许多学者根据现有的技能手段，开发出了合作髓内钉医治胫骨近端骨折的技能，使得髓内钉医治胫骨近端骨折的适应症得到了必定程度上的扩展。
Kuntscher等人介绍两种置入胫骨髓内钉的体位：膝关节委曲90度及膝关节轻度委曲。现阶段最常用的手术技能髌骨下髓内钉入路，该入路要求患者的膝关节极度委曲，以取得髓内钉的最佳进针点。对胫骨近端骨折的患者，极度委曲膝关节使得伸膝设备张力增高，伸膝设备对胫骨结节前侧的牵拉能够构成膝关节的委曲和前侧移位。在复位胫骨近端骨折时，胫骨外翻也较为常见，这或许和小腿肌肉群的牵拉作用相关。
1995年，2篇文献一起报导了胫骨近端骨折行髓内钉医治术后呈现较高的骨折复位不良率。Freedman等人报导复位不良率可高达58%，Lang等人报导复位不良率可高达84%。与上述两个研讨相反，Cole等人报导胫骨髓内钉医治胫骨近端骨折后力学轴线复位优良率可达92.3%。在曩昔的15年间，跟着髓内钉规划和辅佐设备的前进，胫骨近端骨折髓内钉医治现已有了长足的前进，宣布的临床相关文献定论和Cole的根本共同。
复位技能和小技巧
辅佐钢板
既往有在胫骨近端运用钢板以取得骨折固定，以便在髓内钉置入时能够极度委曲膝关节而不呈现骨折的移位。该技能需求切开露出骨折断端，清楚断端血肿，对骨折的愈合存在较大的影响。对部分病例，也可选用创伤相对较小的经皮钢板内置技能。如图1所示。
图1：A，B图示双皮质钢板联合髓内钉固定能够医治极度不安稳胫骨近端骨折，在骨折愈合前取得杰出的骨折块固定。
复位钳
能够选用更微创的办法进行胫骨骨折端的暂时固定以对立复位进程中骨折断端的应力。可经过经皮复位钳复位骨折并进行暂时固定。该技能需求对软安排进行充沛的维护并留意避开对应的血管及神经结构。对楔形及螺旋形骨折，运用复位钳技能优势更显着。值得留意的是，对胫骨极近端骨折，选用单纯的复位钳保持复位的力气或许并不满足反抗髓内钉插入时所构成的骨折移位力。
阻挠钉技能
阻挠钉技能是防止骨折移位，康复力学轴线的另一项手术技能。Krettek等人研讨发现，运用阻挠钉技能后，骨折的力学安稳性得到改进。早年向后置入的阻挠钉能够阻挠骨折块的冠状位的位移（图2a）。放置于髓内钉后方的阻挠钉能够防止胫骨复位后后倾。在运用阻挠钉技能时，需求留意置钉方位准确。骨质疏松性骨折或许会削弱阻挠钉的作用。
图2：A，侧位X片显现矢状位阻挠钉医治胫骨近端骨折。内侧阻挠钉能够防备骨折内翻急性。阻挠钉有用的降低了胫骨骨髓腔直径，使得髓内钉活动途径更窄，能够很好的保持复位。B图，前后位X片示冠状位阻挠钉技能。
斯氏针/股骨牵开器
经皮克氏针作为撬棒能够辅佐骨折复位。运用股骨牵开器是对这一概念的扩展。一般在下肢的后方和内侧置入斯氏针后运用股骨牵开器前开骨折端进行复位（图3）。置入的斯氏针在必要的时分能够作为暂时的阻挠定。因股骨牵开器只是在一个维度上进行骨折断端的牵开，因而对骨折的解剖复位需求其他的辅佐技能。环形外固定器联合骨折近远端多角度的暂时固定针能够对该骨折进行更好的复位。
图3：术中X片示股骨牵开器在胫骨近端骨折中的运用。
髓内钉进针点和规划
骨科医师应当紧记，在进行髓内钉拟定前需求取得骨折的准确复位。因在胫骨骨折复位不良时置入的髓内钉，后期若要取得骨折的解剖复位十分困难。此外，对胫骨近端骨折的患者，抵达安稳固定较为困难，这可近端骨折块较短，断定螺钉固定于松质骨内等相关。
胫骨近端骨折复位的手术技能关键是，进针时挑选更近，更外的进针点。选用此进针点时，置入的髓内钉偏前及偏外，当骨折复位后更挨近解剖方位；若进针点偏内侧，会构成外翻，而靠远端进针，则会构成复位后骨折块过度委曲。
前期规划的髓内钉并没有考虑到胫骨近端骨折这一特殊状况，在运用惯例髓内钉医治胫骨近端骨折时会构成骨折的过度移位。
髌骨上髓内钉技能
在意识到胫骨近端骨折行髓内钉医治时极度委曲位是构成骨折复位欠安的原因后，Tornetta等人在1996年改进了髓内钉置入办法，主张选用半伸直方位钉。他们研讨中将患者分为两组：规范胫骨髓内钉置入组；半伸直位髓内钉置入组，选用髌骨旁入路。比较两组患者术后胫骨轴线复位状况，发现半伸直位膝关节置钉技能术后胫骨轴线摆放较好。虽然后期的多个研讨得出了不同的定论，可是许多骨科医师开端留意到该技能的优势。现在膝关节半伸直位髓内钉技能办法较多，而且均取得了不错的作用。
较多文献报导了膝关节半伸直位技能的优势。虽然现在没有文献研讨过半伸直位技能和传统髓内钉技能在射线曝光量方面的差异，可是半伸直方位钉技能有理论上有必定的优势。此外，在术中C臂机透视和骨折复位时，半伸直位更为快捷（图4）。上述技能优势后期需求更多的研讨进行支撑。
图4：术中切断相片示胫骨近端骨折切断和髌骨的联系
胫骨髓内钉术后的膝关节痛苦仍是悬而未决的问题。传统髓内钉医治后膝关节部位的痛苦发生率可高达86%。虽然许多学者提出了各品种型的膝关节痛苦原因，但都未经证明。Morandi等人的文献研讨以为，选用膝关节髌骨上入路行胫骨髓内钉置入具有较多技能优势，包含防止在胫骨近端行安排别离，防止髌骨下入路的隐神经分支损害等。
至今已有3篇文献报导髌骨上入路和髌骨下入路胫骨髓内钉的作用比较。Jones等人的一项回忆性研讨发现，选用髌骨上入路行髓内钉医治，能够改进冠状位摆放，保持下肢肢体长度和进针点方位，可是膝关节痛苦和髌骨下入路无不同。
Ryan等人对84例近端或远端干骺端骨折和101例胫骨主干骨折进行不同髓内钉置钉办法的比较研讨，其间干骺端骨折选用半伸直位髓内钉技能，而主干骨折选用髌骨下髓内钉入路。术后随访2.3年，组间比较膝关节痛苦无显着差异。
Sanders等人对56例胫骨骨折行髌骨上（37例）及髌骨下（19例）入路髓内钉医治的患者进行至少1年的随访，发现髌骨上入路髓内钉膝关节痛苦更轻。根据上述研讨成果，能够得出的定论是，髌骨上入路髓内钉技能医治近端及远端胫骨骨折并不会添加膝关节痛苦的发生率。
可是，需求留意的是，采纳髌骨上入路进行髓内钉置钉时，因该手术入路行为膝关节关节腔，其有潜在的损害膝关节内结构的或许。或许损害的结构包含：髌骨或股骨髌骨面的软骨，关节内半月板，韧带等结构安排，术后或许呈现化脓性关节炎，开口时剩余的骨质在膝关节内游离构成关节内游离体，后期移除髓内钉的再次损害等。
膝关节内髌骨和股骨髌骨面软骨损害是髌骨上入路髓内钉技能首要需求考虑的问题。较多研讨对该问题进行了论述。Gelbke等人对尸身学的生物力学研讨发现，髌骨上入路髓内钉置入时所发生的对软骨面的最大压力要小于至软骨细胞逝世的压力阈值，而且也小于膝关节最大委曲位时髌骨和股骨面触摸所构成的软骨细胞的压力。术后的大体和显微镜标本评价软骨面损害时并未发现有显着不同。Sanders等人对髌骨上入路髓内钉置入后走膝关节镜和MRI检查发现，虽然在MRI上可见到部分患者呈现髌股关节面的信号改动，但在关节镜下并没有发现异常，而且临床上患者也无症状。
多个研讨报导了髌骨上及髌骨下髓内钉技能对膝关节内部结构的医源性损害状况。上述研讨成果提示，膝关节内多个结构，如半月板间韧带，半月板，前穿插韧带胫骨止点，内侧及外侧胫骨关节面等均有损害或许。
钢板和髓内钉比较
比较胫骨近端钢板和髓内钉医治作用的文献较少。Lindvall等人进行了一项回忆性对照研讨，他们比较了22例髓内钉和34例钢板医治胫骨近端骨折的患者临床预后成果，发现两组患者在骨折愈合率，变形愈合，感染，需求撤除内固定等方面无显着差异。可是，该研讨的患者样本数量较少，而且，钢板医治组所需求撤除钢板的份额要3倍高于髓内钉组，这些稠浊要素构成了组间比较的无差异性。现在尚无切当的临床依据证明，钢板较髓内钉医治胫骨近端骨折更有优势。临床医师决议方案医治方案时应当结合本身的手术技能数量程度，内固定的品种，软安排状况等进行归纳考虑。
胫骨远端骨折
在胫骨远端主干部位的骨折，能够经过髓内钉或许钢板进行固定。可是需求留意的是，在该部位的骨折，不管挑选何种医治方案，均有或许呈现骨折并发症。
医治胫骨远端骨折的困难之处是，内固定设备需有继续保持骨折复位的才干，以便骨折取得愈合。而干骺端和主干最狭隘部位的直径纷歧，远端骨折块过短等要素均会对骨折块的复位安稳构成潜在影响。能够选用多种技能保持骨折块的复位。
多个研讨报导选用髓内钉和钢板医治胫骨远端骨折的作用根本类似，仅在感染率方面有所差异。Vallier等人的研讨发现，在髓内钉组，骨折不愈合，变形愈合，需求再次手术等方面要显着增高，但在终究的临床功用预后方面则无显着差异。而在踝，膝关节痛苦等方面，髓内钉组要差于钢板组。Naufffrey等人的研讨发现，钢板医治组，后期需求二次手术的患者数量更多。而Im等人的研讨则发现，髓内钉医治组手术时刻更短，功用康复更好，并发症更少。
既往的胫骨骨折切开皮肤钢板内固定技能因其坏处较多现在现已逐步为微创经皮钢板置入技能所代替。髓内钉技能的潜在优势如骨折端较小的软安排别离或露出，现已能够经过经皮断定钢板的置入来取得。文献报导选用经皮钢板医治胫骨远端骨折能够取得很好的愈合率。
胫骨远端骨折选用钢板或髓内钉骨折后是否需求进行腓骨的钢板固定现在仍存在较多争议。Egol等人的研讨发现，腓骨钢板固定腓骨骨折后能够在杂乱的胫腓骨远端骨折中供给下肢的外部力线支撑，有利于下肢胫骨长度康复的操控。Vallier等人的研讨比较了髓内钉或钢板医治胫骨骨折时固定或不固定腓骨的状况，发现，运用腓骨钢板固定腓骨骨折的患者，术后胫骨骨折骨不愈合率更低，虽然腓骨钢板在胫骨骨折复位进程中会有所帮忙（图5,6）。
图5：术后前后位X片示胫腓骨远端骨折，腓骨钢板固定辅佐断定胫骨长度，胫骨行髓内钉固定。
图6：术后前后位X片示胫腓骨远端骨折，腓骨行髓内钉医治，胫骨运用内侧断定钢板医治。
生物力学研讨发现，扩髓髓内钉的固定强度要好于非扩髓髓内钉或断定钢板。上述研讨成果支撑在运用髓内钉固定的患者中进行前期的负重训练，虽然是否能进行负重训练终究取决于患者的骨折破坏程度，其和关节面的远近和骨折线是否进入关节腔内等。近期的一个研讨发现，对胫骨髓内钉医治的患者，前期和晚期负重对骨折的并发症及骨折愈合无显着影响。骨折前期的外固定能够改进患者的软安排状况，从而为术中的骨折复位供给帮忙。对这类患者，若挑选髓内钉医治，则能够在骨折前期进行而无需过度重视软安排水肿状况；而对本来方案运用钢板固定的患者，则需求等候软安排肿胀消退后才干进行手术。
医治胫骨远端骨折的髓内钉进针点和其他胫骨骨折类似；可是，其结尾的髓内钉断定点需在正位及侧位上居中，以便削减胫骨固定后的变形或许。和胫骨主干骨折不同，髓内钉置入后并不能确保取得骨折复位，远端过度扩髓或许是不能操控远端骨折块的成角，旋转移位等均会构成较为显着的骨折变形和轴线不良。
若患者的胫骨远端骨折显着累及到踝关节面，在进行扩髓前需首要复位并固定关节面，这类患者置入髓内钉时需求特别留意防止关节内的骨折块移位。可选用克氏针和空心螺钉联合的办法来固定关节面，可是需求留意的是，在放置固定的螺钉或克氏针时要避开髓腔防止阻碍髓内钉的置入。若所置入的螺钉无法避开髓内钉的进入途径，则需考虑运用钢板（图7）。
图7：术后前后位X片，示运用拉力螺钉辅佐复位胫骨远端关节内骨折，该螺钉在髓内钉置入前打入，以防止在置入髓内钉进程中构成关节面内骨折块移位。
在远端置入髓内钉时，有些临床医师喜爱运用阻挠定进行辅佐置钉。运用阻挠钉的意图是让髓内钉沿着术者所需求的方向进入。阻挠钉运用需求记住“锐角准则 acute principle”，即阻挠钉打入的方位在骨折线和髓内钉交角的锐角侧。
骨复位钳能够经皮复位胫骨远端骨折并暂时保持复位，运用复位钳时要留意复位钳部位的皮肤需切开小口以便利复位钳放置，一起有利于后期防备复位钳和皮肤触摸下方呈现血肿（图8）。
图8：术中前后位（A）及侧位（B）透视片示骨复位钳暂时复位胫骨远端骨折。运用复位前能够答应导针和髓内钉经过骨折端抵达远端骨折块。
胫骨远端骨折行髓内钉远端断定的一个意图是保持骨折的复位。留意，在置入远端断定的进程中需检查骨折的复位状况，因在远端断定孔钻孔时钻头的压力或许导致骨折的移位（此种医源性移位以外翻多见）。
远端运用3枚多方向的断定钉能够添加固定的强度并保持复位。紧记下面手术技巧或许会对骨折复位有所帮忙。
1.在骨折远端胫骨中轴线今后置入和踝关节面平行的斯氏针并联合外固定架能够进行骨折断端的牵引和辅佐复位。
2.运用经皮点状骨点状复位钳对螺旋形或斜行骨折有所帮忙。
3.经皮置入阻挠钉能够帮忙骨折远端的复位，放置后期的骨折移位，添加内固定设备的强度。
4.运用额定的小钢板作为骨折的暂时辅佐固定设备能够便利骨折的复位。上述操作在敞开髓内钉固定术中较简单完成。留意，钢板运用时最好能做成单皮质，这样螺钉不会阻碍髓内钉和扩髓器的经过。
5.能够运用外固定架等辅佐牵引设备进行骨折的复位和长度康复，特别是胫骨骨折破坏程度较严峻的病例。
6.髓内钉或钢板固定远端骨折块时，螺钉数量要多，这样固定会更可靠。
7.骨折术后在创伤部位运用VSD设备能够削减软安排水肿和切断并发症，特别是钢板固定的患者，上述办法一般较有用。
总结
胫主干骺端区域的骨折，远端选用髓内钉或钢板医治能够取得较好的作用；而近端的干骺端骨折，运用髌骨上髓内钉入路进行骨折固守时能够较髌骨下入路供给更好和更安全的固定作用。骨折复位和固定需求准确的手术技能，在复位时需求留意防止变形愈合，骨折不愈合及切断并发症。挑选适宜的手术技能，统筹软安排条件等能够改进患者的临床功用预后。
