病例简介
患者，男，45 岁，公路体系员工。
2013 年 3 月下旬无显着诱因下出现干咳、咽痒，伴痰中带血丝或咳咖啡色样痰。
3 月 20 日查胸部 CT 平扫，提示右肺下叶巨细约 18*16 mm 软安排块影，周围可见少量斑片状密度增高影，边际含糊，考虑炎症性病变或许大，占位不在外，主张抗炎后复查；右肺上叶小结节，主张随访；查外周血白细胞 9.49×109/L，中性粒细胞份额 83.6%，予青霉素抗感染医治 5 天后，患者自觉症状及胸部印象学未见好转。
3 月 26 日查血惯例示白细胞 6.8×109/L，中性粒细胞份额 77.4%，CRP 及肺部肿瘤标志物均正常，T-SPOT.TB 实验成果阴性，支气管镜检示右下支气管外后基底段管腔内可见血性分泌物。3 月 28 日行 CT 引导下经皮右肺肿块穿刺活检，病理成果如下图所示：
图 1. 经皮右肺肿块穿刺活检病理成果
外院病理查看考虑真菌感染或许性大，予大扶康联合左氧氟沙星口服抗感染医治 20 天后复查胸部 CT 平扫（4 月 26 日）提示肺部病灶无显着缩小，后改予喹诺酮类单药医治 17 天，5 月 25 日再次复查胸部 CT 平扫，提示右肺下叶可见巨细约 32*20 mm 软安排样密度影，右肺中叶缓慢炎症。患者仍有重复咳嗽伴痰中带血，自觉右侧胸部隐痛十余天，与呼吸运动无关，右侧卧位稍感胸闷、咳嗽显着。
患者有痛风重复发生 3 年，否定糖尿病史、皮质激素及其他免疫抑制医治史，有烟酒嗜好近 20 年。
患者入院后查 HIV/RPR/TPPA、血 G 实验、血隐球菌乳胶凝聚实验、免疫球蛋白、风湿、过敏源、T.B.NK、本身抗体全套目标均无显着反常。胸部 CT 增强（6 月 9 日，如下图示）提示：右肺下叶肉芽肿伴部分机化改动或许大，请结合临床；右肺上叶小结节，考虑良性增生性结节或许；右肺中叶少量纤维灶；纵隔内淋巴结肿大，随访。
图 2. 胸部 CT 增强
右肺下叶见团块状软安排密度影（最大径约 32*16 mm）形状不规则，边际尚光整，边际 CT 值 30-40 HU，内部 CT 值约 10 HU，周围可见多发斑片条索影，增强后边际强化，CT 值约 65 HU，附近胸膜轻度增厚；右肺上叶圆形高密度影，边际光整；右肺中叶少量纤维条索影；纵隔内见淋巴结肿大。
病例评论
从感染科医师的视点，该怎么考虑肺部肿块的病因确诊？
肿瘤？患者有长时刻吸烟史，应考虑恶性肿瘤或许性，但根据病史特别是病理查看成果，考虑可扫除该确诊。
感染？患者的右肺下叶软安排块影在两个多月时刻内显着增大，期间伴显着咳嗽及痰中带血，但从无显着发热，血象及炎症目标虽有升高，病程中予青霉素、喹诺酮类及大扶康等药物抗感染医治却无效，这些病史特色使得咱们认为此肺部病变应是一种低毒力病原体或特别病原体感染所造成的的缓慢肉芽肿性炎性病变或部分脓肿。
结合患者肺部病灶印象学特色，此刻需求考虑辨别的肺部感染性疾病应包含肺真菌感染（肺隐球菌病或肺曲霉病）、肺结核以及临床较罕见的肺奴卡菌病。血隐球菌乳胶凝聚实验、G 实验或 GM 实验、T-SPOT.TB 实验等特异性查看可有助于辨别确诊，而痰病原学查看及患者的右肺肿块穿刺活检安排病理成果则成为了清晰病因确诊最重要的根据。
从头请华山医院病理科会诊提示：肺奴卡菌感染，让咱们再细心看下图。
图 3. 经皮右肺肿块穿刺活检病例成果，从图中能够看到 很多嗜中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞滋润（如图中细箭头所示），出现化脓性改动，无巨细胞或干酪样坏死。用革兰染色在脓疡内可见涣散的分支细菌丝或由菌丝组成的疏松颗粒（如图中粗箭头所示）。
至此，患者的确诊根本清晰，考虑「肺部感染：肺奴卡菌病或许性大，恶性肿瘤待排」。患者自 6 月 9 日起予多西环素 0.1 po bid +罗氏芬 2.0 ivgtt qd+利奈唑胺 0.6 ivgtt q12 h 联合抗感染医治。医治 1 月余，患者病况安稳，咳嗽咳痰较入院时显着削减，无其他不适主诉，期间定时随访患者胸部 CT（如下图所示）提示医治作用佳。在医治约 100 地利停药，并持续随访。
图 4. 患者胸部 CT 定时随访成果
病例点评
本例患者为公路员工，估测其工作特征（触摸尘土）或许与感染相关。患者有重复咳嗽伴痰中带血症状，中性粒细胞份额升高，血沉、CRP 升高，胸部印象学体现契合该病特征，病变坐落右肺下叶，虽缺少痰病原学培育根据，但要害的外院肺穿刺病理提示淋巴安排增生，伴很多浆细胞滋润，并见多量脓性渗出物，部分呈肉芽肿炎，脓液区见革兰阳性分枝状菌丝散在，故确诊可根本清晰为肺奴卡菌病。
需引起留意的是以下 3 个方面。
榜首，患者的肺穿刺病理成果在外院未能清晰确诊，乃至曾被误诊为念珠菌类真菌，这一方面或许由于奴卡菌隶属于放线菌目，而放线菌目含有真菌特有的气生菌丝，易与真菌性病原体混杂，另一方面也与病理科医师对该类罕见病的特征性病理知道缺乏相关。
故临床上对未能清晰确诊的安排病理学切片应请有丰厚阅片经历的病理科医师重复细心读片会诊，结合相关临床特色，或加行特别染色及酶标等，必要时乃至应重复行病灶部位的穿刺或活检以清晰确诊。
第二，本例患者虽依托肺穿刺病理成果已清晰病因确诊，但病程中咱们仍对患者重复活跃行痰涂片+培育，除期望清晰病原菌外，若培育阳性亦有利于完善进一步的菌种判定及药敏实验，为拟定有用的医治计划供给牢靠根据。需留意奴卡菌成长较慢的特色，特别是初代成长缓慢，在 37℃ 需氧培育下大都于 2～7d 内可成长为肉眼可见的菌落，但有时需 4～6 周。
故对置疑该菌感染的患者应奉告检验科人员恰当延伸培育时刻及加强保湿，一般应至少培育 4 周以防止假阴性成果。
第三，患者虽根本清晰确诊，仍需警觉恶性肿瘤或许，避免误诊或漏诊。
作者：朱利平 胡越凯 郑建铭 张舒
修改： Lynne Ruan
本文经复旦大学隶属华山医院感染科官方「华山感染」授权转载，未经作者赞同制止转载
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