脑梗死又称缺血性脑卒中，是临床上常见的疾病，经过神经系统印象正确辨认和判别脑卒中，无论是神经科医师还对错神经科医师，都是一项必不可少的基本功。
脑梗死的分类办法许多，临床上常用的分型办法之一是依照发病机制分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭梗死。作为两种特别类型的脑梗死，腔隙性脑梗死和分水岭梗死又有其特异的印象学体现。今日，就让咱们经过这篇文章一同学习稳固下脑梗读片的必备技术。
缺血性脑卒中的 CT 体现
在绝大多数医院，急性脑卒中患者头颅 CT 平扫都是惯例查看。在脑缺血性卒中发病 24 小时内，头颅 CT 平扫一般没有显着的印象学改动，平扫的首要含义在于扫除出血性疾病等其他颅内病变，扫除溶栓禁忌证。
但是，在缺血性卒中的超急性期（发病 6 小时以内），部分患者的头颅 CT 平扫也可发现一些前期征象。这些征象包含前期低密度改动、大脑中动脉高密度征、皮质白质分化不清，以及脑沟回消失、脑室变形和中线移位等。
图 1 缺血性脑卒中的前期 CT 改动
图中患者为 47 岁女人，因「突发左边头痛伴左上肢乏力」就诊。发病 5 小时后头颅 CT 平扫可见示大脑中动脉（图 A 箭头所示）线形高密度影，大脑中动脉和大脑前动脉供血区域内灰白质分界与沟回不清（图 B 箭头所示）。
发病 9 小时，患者逐步昏倒，左边肢体彻底瘫痪。复查头颅 CT 示大脑中动脉和大脑前动脉供血区域内可见较大的低密度梗死灶，中线向左边偏移（图 C 箭头所示），左边侧脑室受压（图 D，星号所示）。
缺血性卒中头颅 CT 平扫的前期改动一般提示梗死灶较大，脑水肿严峻，预后不良。
缺血性脑卒中的 MRI 体现
图 2 缺血性卒中在 MRI T1 像、T2 像和 DWI 上的体现
首要，让咱们用一张图来温习一下 MRI 不同序列的成像特色。
T1 成像的首要特色是显现解剖细节明晰，而 T2 能够清楚显现梗死、肿瘤等病变，各种安排的成像特色比照见表 1。在头颅 MRI 读片时，能够经过脑室、脑池的色彩分辩 T1 像和 T2 像。缺血性脑卒中前期在 T1 像上呈灰黑色的低信号，而在 T2 上呈现为易辨认的白色高信号。
弥散加强成像（DWI）能够前期显现缺血性梗死灶，体现为 DWI 图画上的高信号改动。但是，因为头颅 MRI 在大多数情况下并非急诊卒中患者的惯例查看手法，因而其在脑卒中前期确诊上的效果比较有限。
表 1 T1、T2 和 DWI 的成像特色比照
图 3 急性期脑梗死的 MRI 体现
图 3 相同显现了急性脑梗在 MRI 不同序列上的体现，可见 T1 像上左边颞枕区三角形低信号缺血灶，在 T2WI、FLAIR 和 DWI 上呈高信号。
腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是指穿通动脉阻塞构成的小梗死灶，在临床上十分常见，特别是长时间高血压的中老年患者，正确辨认腔梗的印象学和临床体现，有助于更好地对患者的全身情况作出评价。与脑卒中相似，腔隙性脑梗死在 CT 上体现为低密度改动，磁共振查看可见 T1 低信号、T2 高信号腔隙改动。
图 4 腔隙性脑梗死 MRI 体现
图 4 中可见 T1WI 右侧放射冠、尾状核体部及左边放射冠区小类圆形低信号灶，T2WI 对应病变呈高信号（箭头所示）。
脑分水岭梗死
脑分水岭梗死又称边际带梗死，是指脑内相邻动脉供血区之间的部分发作的梗死。
脑分水岭梗死的发病机制与脑血栓构成导致的卒中有所区别，患者发病前存在脑血管狭隘的病理根底，在某些诱因下导致部分供血骤减导致缺血性损害。常见的诱因包含昏厥、休克、严峻心律失常、麻醉、药物、严峻脱水等。脑分水岭梗死的预后相对较好，呈现并发症的几率及死亡率均低。
脑分水岭梗死分为皮质型和皮质下型，其间皮质型又分为皮质前、皮质后、皮质上等类型，皮质下型分为皮质下前、皮质下上、皮质下外侧等类型。皮质型和皮质下型可经过梗死灶的形状及方位大致判别，皮质型常呈楔形，顶级向内，皮质下型呈条索状或带状。
图 5 脑分水岭梗死 MRI 体现及相应 DSA
图 5 中患者为 55 岁男性，右侧肢体轻偏瘫，此前有高血压病史 1 年。MRI 显现左边枕叶楔形及半卵圆中心条索状梗死灶，确诊为左边后分水岭梗死兼并皮质下型分水岭梗死。DSA 示左边大脑中动脉 M1 段狭隘约 80%。
关于非神经科医师来说，区别脑分水岭梗死的详细类型较为困难，但经过其印象学的特别形状可进行开始辨别。
脑梗死的临床体现千变万化，关于具有相关风险要素的患者，在呈现可疑症状和体征时，及时的印象学查看对把握病况改变十分重要。练就「慧眼识图」的身手，是我们在尽力成为更优异医师道路上的必修课，一同尽力吧！
参考文献
1. 方瑞乐，王拥军 脑分水岭梗死的临床特色及其发病机制研讨 我国卒中 2006 04: 246-251.
2. 神经印象学 沈单纯 上海 上海科学技术出版社 2004.
3. Dilan Athauda, M.B., B.S., and Garryck Shernshih Tan, B.M., B.S. N Engl J Med 2014; 371:e20.
4. 吴江 神经病学（第二版）北京 公民卫生出版社 2010.
