在一项从前的研讨中，髁加压螺钉和髓内钉技能经过典型的穿髌腱入路来医治复杂性胫骨渠道骨折。但是，这存在必定的术中操作问题，这一手术入路可能会影响骨折的复位，然后发作亚最佳的成果。
来自希腊公立福音总医院的Christos Garnavos教授进行了一项研讨，研讨的意图在于介绍髌后入路，并运用髓内钉技能和髁加压螺钉来医治复杂性胫骨渠道骨折，防止了穿髌腱入路的缺点。
复杂性的胫骨渠道骨折是包含膝关节内或周围骨性和软组织的显着损害（(AO/OTA中41C型或Schatzker分类中V 和VI型）。
钢板和外固定支架常用于医治复杂性胫骨渠道骨折。但是，由于骨折类型的多样性和差异性，以及患者的特征不同，每种医治办法者会发作相反的成果。
在一项之前的研讨中，研讨人员建议性运用髓内钉和髁加压螺钉用于医治选定的复杂性胫骨渠道骨折患者。并且，这一假说己经经过生物力学研讨证明：比较其他传统的技能，这种建议性技能有着更好的生物力学优势。
.本研讨的现在在于介绍这项重要的批改方案：经髌后入路进入胫骨近端来进行髓内钉操作，调整因术中露出和骨折复位发作的操作困难，然后医治胫骨渠道双髁骨折。
手术进程需求具体的术前方案，包含规范前后位和侧位片（见图1），以及膝关节CT平扫（见图2）。
图 1 一例AO/OTA分型41-C1型，Schatzker分型VI型患者的前后位和侧位片，病例3见表1
图 2 图1病例冠状位及水平位CT平扫印象
患者取仰卧位，患肢继续牵引（跟骨牵引），将支撑垫放置大腿中部使得膝关节委曲约20-30°。牵引的时刻和力度应稳重挑选，意图是防止胫腓神经的损害。健肢委曲外展，并远离患肢（见图3）。
图 3 患者进行髌后髓内钉手术的体位
股骨远端和胫骨远端之间的区域应该得到充沛露出。关节内骨折第一次牵拉患肢时要尤为留意。假设没有显着的关节内嵌插，经过大腿牵引来施行韧带整复（见图4）或是用骨盆钳（见图5）能够得到满足的复位。
图 4 图1患者在术前进行骨牵引后的前后位印象
图 5 另一例患者运用骨盆钳进行为皮复位后的临床（a）和印象（b）图片
用髁螺钉在中心方向，大约关节面下1cm处平行于关节面打入（冠状面上），在侧位上大约在中心或稍后侧的方位（矢状面上）（见图6）。
图 6 图1患者术中前后位和侧位印象，描绘了正确钉位和髁螺钉的紧密度
为了固定后中位较大的骨折块，髁螺钉可从后中朝向前外侧打入。假设有需求，第二枚髁螺钉可打入用来固定关节内破坏性骨折和关节下区域。当完结髁螺钉的固定后，可进行干骺端骨折区域的固定。在髌骨上极近端取一个2-3cm切断，将股四头肌纵形切开（见图7）。
图 7 在大腿远端中线处，用约2-3cm切断进行髌后髓内钉的刺进，切断挨近髌骨的上极
在最早的两个病例中，用尖复位钳经皮举高髌骨可使髌股关节加宽，然后可顺畅导入尖钻和髓内钉。在后三个病例中，咱们用一个60ml的注射器对髌股关节面进行维护，作用较好。攻锥的顶级在矢状位上指向胫骨渠道的前角，在冠状位上指向胫骨渠道中心（见图8）。紧接着刺进导针和主钉（见图9）。
图 8 -图1病例术中前后位和侧位片：运用攻锥进行钉道开口
图 9 图1病例术中前后位和侧位片：髓内钉的刺进
值得留意的是一切病例都不需求扩口。在一切病例中，髓内钉挂靠在适宜的长柄上，使得髓内钉可在一个较长的距挑拨顺畅打入，一切的远近端锁钉能够free hand技能打入。终究固定的方位为：大多数锁钉坐落髁螺钉下方。.一切近端锁钉有必要打入，由于胫骨渠道需求最大化的刚强固定（见图10）。远端打入1至2枚锁钉后完结手术。
图 10 图1病例术后前后位和侧位片
术后膝关节和胫骨用弹性纱带包扎，术后第二天鼓舞膝关节无限制活动。术后第二天或第三天答应在拐杖支撑下不负重行走。
表1示从2011年2月至2012年5月之间，5例男性，年纪30至58岁之间，因交通事故在I级伤口中心承受复杂性胫骨近端关节内骨折的手术医治依据AO/OTA 分型，1例为41-C1型，4例为41-C2型，而依据Schatzker 分型，1例为V 型，4例为VI 型。
表 1 患者根底数据，骨折特征，手术数据和成果
一切骨折在12至20周内均完结临床上（活动或负重时无痛苦）及印象学上（骨折线消失或变钝）骨愈合，未发作继发性骨移位。一切患者膝关节委曲到达至少90°规模，并且不需求进行被迫活动练习，在接下来的随访中，一切患者膝关节活动度恢 复正常。依据骨折类型和印象学体现，术后6周答应患者行足趾部的部分负重，一切患者在术后4个月彻底负重。
临床成果依据Lysholm和Tegner评分进行评价。一切患者评分规模在89分至95分（满分100）。在终究的随访中，一切患者康复到伤前的日子状况，并在指导下逐步康复运动。
.本研讨的意图在于介绍髌后入路进行髓内钉和髁加压螺钉技能来医治复杂性胫骨渠道骨折。当大腿处于悬空方位时，髌后入路能够处理术中呈现的问题，例如术中露出和骨折复位的保持。
运用髌后入路，膝关节置于一个安稳的不彻底伸展位，可答应重复进行前后位及侧位的印象调查。而骨折的复位也能够用骨牵引架，经过韧带整复和略微的方法或东西复位得以完成。此外，在骨折近端，髓内钉的刺进进程也不会影响骨折的复位。另一个优势在于手术切断坐落髌骨近端，能够远离胫骨近端骨折后呈现的皮肤状况，如皮肤伤害和张力性水疱（见图11）。
图 12 胫骨渠道骨折运用髌后髓内钉医治后几天的状况，展现了这项技能的微创性
总而言之，这个手术能够在伤口后不久进行，削减术前等候的时刻，尤其是对晚年患者有着显而易见的优势。
