消化道出血是临床的危殆重症，病因杂乱，除常见的病因外，一些特别类型的消化道出血为临床确诊及医治带来难度。近期德国的 Walker 等和台湾的 Chao 等分别在 Gut 及 Gastroenterology 杂志上报导了两例稀有原因所造成的消化道出血，值得临床医师学习。
病例 1
患者女人，60 岁，冠状动脉搭桥术后 21 天呈现黑便，患者术中经心肺复苏，后在特护病房承受医治。术后患者长期运用呼吸机支撑，并发切断感染，但未呈现严峻的败血症或多器官功用衰竭。查体无腹部压痛、皮肤及粘膜危害。实验室查看提示轻度贫血（Hb 92 g/L）、轻度血小板削减（114x109 /L），凝血时刻改变不显着。已运用预防性抗凝医治。
患者既往有高血压、外周动脉疾病史和很多吸烟史，患者住院前并非处于免疫抑制状况。
随后的上消化道内镜提示广泛的食管溃疡，规模从食管上括约肌至胃食管衔接部，并有活动性渗血，部分溃疡达食管肌层（图 1A），胃及十二指肠未见病灶。取安排学活检和病毒检测，胸部 CT 扫除了食管穿孔。初始给予大剂量质子泵抑制剂和抗酸药医治。依据病理安排学和免疫组化成果清晰患者确诊（图 1B/C）。通过 2 周半的特别医治后患者的食管溃疡愈合（图 1D）。
图 1. A 为医治前食管的镜下体现；B 为活检的病理安排学；C 为活检的免疫组化；D 为经 2 周半医治后食管的镜下体现
确诊及医治
安排学查看可见多核鳞状细胞，并有毛玻璃样核内包容体，契合疱疹病毒感染的体现（图 1B）。免疫组化示单纯疱疹病毒 1 型（HSV-1）阳性（图 1C），且经病毒学检测证明，并扫除巨细胞病毒、HSV-2 和 HIV 感染。予阿昔洛韦 750 mg qd 静脉点滴，经 2 周半的医治后食管内仅见独立浅表的纤维化病灶，安排学和免疫组化查看提示 HSV-1 阴性。
虽然单纯疱疹病毒感染在重症患者中多见，但单纯疱疹病毒性食管炎并发严峻的器官功用危害十分稀有。易感要素包含运用鼻胃管和胃食管反流，单纯疱疹病毒性食管炎在承受免疫抑制医治的患者中多发。典型的镜下体现为感染前期可见食管下段囊泡状病变或浅表溃疡。该病的确诊主要依据安排活检。
病例 2
患者女人，88 岁，因「连续黑便伴乏力、气短 6 月」入院，既往有高血压病史，口服阿司匹林肠溶片和氨氯地平。查体除睑结膜苍白外无显着阳性体征。
实验室查看示血红蛋白 8 g/dL，血小板计数、凝血因子及其他生化查看均在正惯例模内。上消化道内镜和结肠镜未发现显着出血灶。胶囊内镜在近端空肠发现新鲜出血。单气囊小肠镜证明在近端空肠可见巨细约 3 cm 的环形病灶，伴淋巴管扩张体现和少数渗出（图 2A）。十二指肠远端和空肠近端可见多个<1 cm 的黏膜下病灶（图 2B）。
图 2. A 为近端空肠淋巴管扩张；B 为十二指肠远端和空肠近端的黏膜下病灶
腹腔镜探查时发现病灶坐落屈氏韧带远端 40 cm 处，手术切除约 30 cm 的小肠。标本肉眼可见空肠处一巨细为 2.8 cmx2.4 cm 的外表微红的孤立性肿物（图 3C，黑色箭头所指），及散在拱起型黄褐色结节（图 3C，白色箭头所指）。肿块的安排学病理示很多薄壁淋巴管间隙间散在血管瘤和平滑肌（图 3D），散在的黄褐色结节安排学体现为固有层扩张的淋巴管（图 3E）。
图 3. C 为手术切除大体标本，可见孤立性肿物及多发黄褐色结节；D 为肿块的安排学体现，可见很多薄壁淋巴管间隙间散在血管瘤和平滑肌；E 为黄褐色结节的安排学体现，可见固有层扩张的淋巴管
该患者确诊为空肠海绵状淋巴管瘤。术后随访 2 月未再呈现黑便。
淋巴管瘤是由扩张的淋巴管组成的稀有良性肿瘤，归于错构瘤的一种。大部分发生于头颈部及腋窝，仅小于 1% 的淋巴管瘤发生于小肠。小肠淋巴管瘤一般无显着症状，但也可体现为贫血、胃肠道出血、腹痛乃至肠套叠。
淋巴管瘤依据安排学形状，可分为毛细血管状、海绵状和囊状三类。典型的海绵状淋巴管瘤镜下体现为黄白色外表伴淡红色黏膜息肉状拱起，外表溃烂，易自发性出血。大多数小肠淋巴管瘤是孤立性病灶，以上病例是稀有的空肠海绵状淋巴管瘤伴多个小淋巴管瘤。有研讨发现镜下医治如氩离子凝结术或息肉切除术能成功医治出血，但手术切除仍是空肠淋巴管瘤的规范化医治办法。
总结
从以上两则病例中得到启示：关于运用惯例内镜技能仍未找到出血来历、继续或重复发生的消化道出血，需求考虑病毒感染的或许，特别是关于病重的患者。别的小肠部位的出血病因杂乱，确诊困难，胶囊内镜及小肠镜对复发性或隐性小肠出血有较好的确诊价值。关于经各种查看仍不能清晰出血灶者，必要时剖腹探查。
