1、概述
胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一，广泛运用于肝表里胆管结石、肝胆管狭隘手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期梗阻性黄疸内引流、胆管癌完全治好术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。胆道重建办法繁复，依照契合类型能够分为胆胆契合和胆肠契合，依照契合办法可分为端端契合、端侧契合、侧侧契合等。
胆胆契合首要习气证是医源性胆道危害的修正、胆道良性狭隘和肝移植中的胆道重建等。因为其契合生理、便于介入医治等长处，在条件答应的状况下，应当作为首选。胆肠契合术习气证包含：杂乱胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩张等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流，以及Oddi括约肌功用失调导致胆管炎重复发作等。
是否选用胆肠契合首要有两点，即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭隘、梗阻、残缺经切开成形后直接封闭仍可致管腔狭隘时，应首选胆肠契合。
胆肠契合首要办法包含胆总管十二指肠契合术、胆管间置空肠十二指肠契合术、胆管空肠Roux-en-Y契合术、胆管空肠Roux-en-Y契合术为根底的各种抗反流术式以及胆管空肠袢式契合术等。因为胆总管十二指肠契合术后反流性胆管炎发作率高，现在已被干流观念所摒弃。
但仍有学者以为在保证契合口晓畅的前提下，该术式简略易行，对高龄患者和状况较差的患者仍有必定的运用价值。因为胆管间置空肠十二指肠契合术操作杂乱，间置的空肠导致细菌易位，并且并没有完全抗反流，所以现在很少选用。胆管空肠Roux-en-Y契合术是现在最为广泛运用的胆肠契合术式，因为这种术式改动了解剖结构，也可发作反流性胆管炎。
虽然在这种术式的根底上规划了多种抗反流术式，但临床作用均有限。从本质上讲，胆管空肠袢式契合术也是一种依据胆管空肠Roux-en-Y契合术的改进术式，因为其不横断空肠，不改动空肠原有的电生理活动，因而，削减了因为胆支肠袢生理功用反常导致的胆汁反流。
2、契合技能要害
2.1胆道重建的基本准则
应依据疾病状况及术者经历挑选胆道重建办法，要充沛保证胆管血供，尽量外翻缝合，保证管腔的光整滑润，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。挑选适宜的缝线并合理运用胆道支撑管。如近端胆管有多个开口应尽量拼合，以增大契合口径。
2.2胆道重建术式
2.2.1胆道端端契合术
跟着腹腔镜胆囊切除术的遍及，术中胆道危害发作率有所增高，关于术中及时发现的胆总管横断伤，如胆总管残缺较少，断端条件较好，可行一期胆总管端端契合术。胆道的端端契合术能够坚持胆汁流转的生理通路，康复生理功用。
优势：（1）胆汁依生理通路进入十二指肠。（2）坚持和发挥胆胰管结尾括约肌的功用。（3）不改动消化道的完整性。
手术要害：因为许多状况下施行该手术时胆道无扩张，因而契合技能要求较高，施行该术多需具有手术经历丰富的专科医师，可在很大程度上下降术后并发症发作率。
手术成功的要害首要有以下几方面：（1）医治要早，力求在一期进行。（2）胆管与胆管的契合应做到黏膜对黏膜。（3）契合口要满足大且没有张力。（4）修整后的胆道两断端有必要血供杰出。（5）必要的契合口支撑与引流，且时刻要满足长。（6）引流肝下区避免发作渗漏与感染。
不宜行胆道端端契合的几种状况：胆道危害较重，部分破损严峻者；胆道两断端炎症显着或断端血供不良；远端胆道梗阻或括约肌功用反常。胆管端端契合手术操作要精密，一旦呈现并发症，处理常常较扎手。因而，术中应留意以下几个方面：（1）修整胆道断端危害时应尽量保存有功用的胆道壁，避免残缺过多导致契合口张力过高。（2）胆总管两断端游离不宜过长，一般0.5cm左右，以能的确完结契合即可。因过多的别离会危害胆管本身养分血供。特别别离胆管内、外侧壁时，不宜距胆管壁太近，应留意维护紧靠胆管的内、外侧即3点钟动脉和9点钟动脉（呈轴行走向），避免胆管壁缺血。（3）依据详细病况及术者经历挑选是否放置支撑管。
契合口支撑应至少坚持半年以上，以削减再狭隘的机遇。手术康复后，可逐步夹闭T管，如无痛苦、发热或黄疸，可长时刻夹闭，每周敞开1次，或接连低压冲刷，以避免淤堵，坚持晓畅。（4）针距过密或过疏，均易引起契合口漏，一般针距3mm。（5）不能运用全周接连缝合，避免引起契合口狭隘。（6）运用无危害带可吸收缝线缝针。（7）T管周径应小于胆管周径，使T管壁对胆道壁无压力。
2.2.2胆管空肠契合术
胆管空肠契合术广泛运用于肝脏、胆道和胰腺手术，是肝胆胰外科中最常用的术式之一。现在最常用的胆管空肠契合办法有两种，即胆管空肠Roux-en-Y契合术和胆管空肠袢式契合术。
2.2.2.1胆管空肠Roux-en-Y契合术
胆管空肠Roux-en-Y契合术最杰出的优势就是能够经过充沛游离胆支肠袢削减胆肠契合口的张力，一同运用胆支肠袢的顺行活动避免肠内容物的反流。胆管空肠Roux-en-Y契合术是现在胆道重建选用最多、相对作用最断定的术式。
图1. 胆管空肠Roux-en-Y 契合示意图
习气证：（1）肝外胆管危害和肝外胆管狭隘。（2）各种肝胆胰外科肿瘤行完全治好术时需堵截胆管，胆道重建者。（3）十二指肠乳头开口部憩室，由此引起重复胰腺炎和胆管炎发作。（4）先天性胆道变形，如先天性胆总管囊性扩张，囊肿切除后的胆道重建。（5）胆道消化道契合口术后狭隘。（6）难以切除的胆管癌或胰头癌行姑息性减黄医治。（7）重复发作的胆总管结石。
禁忌证：胆总管以上的肝内狭隘或结石未能处理者，不该施行胆总管空肠契合术，不然，术后不光起不到医治作用，反而可加剧肝内胆管感染，使病况进一步恶化。
手术要害：
（1）别离胆管周围粘连时有必要完全止血，视界清楚，如有出血，切忌盲目钳夹，避免危害门静脉、十二指肠和结肠。
（2）胆总管空肠契合，单层缝合即可，不用加浆肌层缝合，以保证契合口够大，且不构成内翻隔绝。
（3）胆肠契合口后方应惯例放置引流。留意引流管不能压榨契合口。
（4）胆肠契合后是否安顿支撑管，应视病变状况而定。一般可不放支撑管，除非胆管内腔细，管壁炎症重，术后存在契合口狭隘或许，则需置管支撑。
（5）切开或离断胆管时不能运用电刀，运用尖刀切开胆管后用剪刀上下延伸堵截。电刀传导的热烧伤会使胆道术后瘢痕缩短，导致契合口狭隘。
（6）因为肝右动脉横穿胆管后方入右肝，游离胆总管后方时，留意维护肝右动脉，避免与胆管一同被游离堵截。
（7）别离胆总管后壁时，留意勿危害门静脉。胆管周围不做过多别离，以避免影响胆总管血供。
（8）胆道离断后用无危害血管钳夹闭避免胆汁流入腹腔，导致术后腹腔感染和严峻粘连。
2.2.2.2胆管空肠袢式契合术
胆管空肠袢式契合术是胆管空肠端侧契合的改进办法，其长处是手术简略，不需堵截肠管，可保存肠道电生理传导。反流性胆管炎的发作率低。
手术要害：同胆总管空肠Roux-en-Y契合术。
图2. 胆管空肠袢式契合示意图
2.3胆管血供的维护
杰出血供是削减术后胆道狭隘的重要要素，因而契合前有必要首要断定胆管断端血供是否杰出，并修剪掉血供欠好的胆管。解剖别离胆管时，恰当保存周围安排，特别是别离胆管内、外侧壁时不宜离胆管壁太近，应留意维护紧靠胆管的内、外侧即3点钟动脉和9点钟动脉（呈轴行走向）。
如以电刀解剖别离时需用电切而非电凝切开离断胆管，如胆管壁无法保证血供杰出时（电灼过）也应切除。有别于血管契合，假如胆管两边安排中血管出血，不宜过多运用电凝止血，应以无危害缝线缝扎止血。胆管断端周围亦不该作过多游离，以保证胆管断端血供无缺。
2.4契合办法的挑选
2.4.1单层缝合与双层缝合
与胃肠道管壁结构不同，肝外胆管归于一种纤维弹性薄壁管道，黏膜下首要为许多纤维安排，滑润肌成分较少。当胆管危害后，黏膜下纤维成分开裂。愈合过程中许多纤维细胞转化为功用活泼的成纤维细胞，导致胶原许多组成，细胞外基质过度堆积，改建较差，终究易导致瘢痕过度增生，契合口狭隘。
因而，双层缝合极易引起契合口狭隘，胆道重建应选用单层缝合法。但有些外科医师习气在胆肠契合后特别是近端胆管契合条件欠好时，将空肠浆肌层与肝十二指肠韧带浆膜、肝门板或胆囊板做数针结节缝合以削减契合口张力。咱们以为，关于技能老练的胆道外科医师，在保证胆肠准确契合的前提下不用要惯例行浆肌层加强缝合。
2.4.2接连缝合与接连缝合
胆道契合的常见技能首要包含接连缝合、接连缝合、后壁接连前壁接连缝合等。接连缝合的长处是操作便利；避免管腔内残留线结；经过调理缝线的松紧保证契合口胆管均匀受力，避免缝合和打结过程中撕裂胆管安排。其缺陷是收线不紧会导致胆漏，收线过紧会导致契合口狭隘。
接连缝合的长处是简单操控针距，细微的胆管契合时可避免契合口狭隘。其缺陷是后壁缝合时线结不简单打在管腔外；方位深暴露欠好时不简单操作。而选用契合口后壁接连缝合加前壁接连缝合的契合办法，既发挥了两种契合办法的长处，又避免了各自的缺陷，值得发起。
一般依据胆管条件和术者经历挑选接连或接连缝合的办法。手术视界暴露欠好时，常选用接连缝合和后壁接连前壁接连缝合，以削减打结操作。契合方位较深、暴露较差时，多选用降落伞缝合法和预置缝线法。假如术中发现胆管断端瘢痕纤维较多时，多选用接连缝合，并特别留意打结张力，避免术后胆汁渗漏。
假如胆道两头安排炎性水肿、安排脆性较大时，则多选用接连缝合，便于放置安排，打结时有必要留意张力以避免缝线对安排的切开。胆管口径也决议了适宜的契合办法，胆管口径＞12mm时多选用接连缝合，胆管口径＜4mm则接连缝合更为适宜，胆管口径4-12mm时依据术者经历和胆管条件灵敏选用接连或接连缝合技能。有时受限于解剖条件，契合口张力较大、契合口两边或前后壁张力不等时，接连缝合是较为适宜的办法。
2.5契合口的整形和拼缝
除无分支、管径较粗的胆管一般可直接契合外，契合口两头口径相差较大、口径纤细或存在多个胆管开口时，一般需求胆管的整形。如左、右肝管拼合契合时，常需求剪开左右肝管之间侧壁，缝合拼成一个开口。侧壁剪开的深度为胆管口径的3/4以上。假如存在多个开口（3-6个开口），应尽或许将悉数开口拼组成一个大开口，以利契合。
当无法拼组成一个大开口时，则应将左右侧的多个开口别离拼组成左右各一个大开口，以供别离与空肠契合。整形和拼缝时线结应保存在腔外，剪开深度应在胆管口径的2/3~3/3，多口拼缝后应尽或许使胆管构成圆形，以避免术后发作胆道狭隘。
2.6胆道重建手术中的缝线挑选
抱负的胆道外科缝线既能够在愈合过程中坚持满足的安排张力，又能够削减安排反响，避免缝线导致的感染。文献引荐胆道外科运用：
（1）各种张力降解速度慢的可吸收缝线，既能够保证愈合期为安排供给满足的张力，又能够避免缝线留在体内引起的短期和长时刻的问题。缝线标准引荐运用3-0至5-0缝线。
（2）人工组成的可吸收缝线，首选外表有抗菌涂层的可吸收缝线，如外表有三氯生涂层的Vicryl Plus。
（3）污染的创伤应挑选单纤维缝线，尽或许避免运用织造多纤维缝线。假如有必要挑选多纤维缝线，则抗菌涂层缝线是抱负挑选。如患者养分不良及低蛋白血症，因为安排需求长时刻支撑，建议用人工组成可吸收缝线（聚二氧六环酮缝线，PDSⅡ，普迪斯），人工组成不行吸收聚丙烯缝线（Prolene，普理灵）也可作为备选计划。
在详细操作中，不同的缝线还应依据契合条件和契合办法灵敏挑选。因为织造线打结较简单，并且操控针共同的规划使抽针便利，因而，一般接连缝合则多挑选织造线，如Vicryl Plus控释针。接连缝合则多挑选单股缝线，如Prolene或PDSⅡ，首要理由是缝线润滑，对安排的拖拽危害小，一同接连缝合抽线便利。
2.7胆道支撑管的运用
现在干流观念倾向于依据详细状况决议，不用惯例放置胆道支撑管。放置支撑管的意图：防备契合口狭隘、避免胆漏和便利术后经窦道查看和取石。第三种状况归于医治的需求，有必要放置。前两种状况则需求依据契合质量、患者状况和术者经历归纳考虑。如能选用精准的契合技能，保证契合质量，既不需求引流也不需求在胆道内放置支撑管。
契合胆管炎性水肿、契合口过小、患者养分状况差，估量有契合口狭隘或胆漏或许的状况下，放置支撑管对添加术后安满是有优点的。关于防备契合口狭隘支撑管放置的时刻，既往建议至少3个月，现在倾向于更长时刻。
梁立建等以为放置时刻不该<9个月，乃至1年为好。可是，支撑管关于胆管而言是异物存在的，长时刻放置会因缓慢炎症导致契合口部分纤维瘢痕构成。并且，因为支撑管的存在，契合口部分胆汁的活动会构成涡流，简单构成胆泥堆积和胆石，同样会影响契合口部分构成纤维瘢痕。
3.契合的圈套与对策
3.1胆管游离
肝外胆管的血运供应为包绕胆管的网络血管，因而术中应避免为寻求契合便利而过度游离胆管，导致滋补血管损坏。即使契合切当，缺血的胆管亦会显着添加术后狭隘的发作率。因而，即使术中需求别离胆管，也要尽量保存其外表的浆膜安排，避免过度裸化胆管。
3.2较细缝线的运用
近年来跟着肝移植技能的推行，准确胆道缝合技能开端为临床医师所了解。已有研讨证明运用更细的缝线能够下降肝移植术后胆道并发症的发作率。医源性细小的胆管壁危害，能够运用6-0或更细的可吸收缝线修补。惯例的胆道重建应该慎重运用较细的缝线，假如没有娴熟的放大镜或显微镜下操作技能，过度寻求小针细线，或许拔苗助长，影响手术的流畅性和契合作用。
3.3术式挑选
胆道重建没有适宜任何状况的全能术式，有必要依据患者的详细状况，结合胆道重建准则，拟定适宜的手术办法。许多状况下，胆道重建面对的是杂乱胆石症，切忌强行施行不胜任的手术。同一种手术，由不同经历水平的医师施行，其手术作用不同，临床经历和手术技巧的水平直接影响手术作用。在病况答应的状况下，掌握好手术机遇，应尽量作择期手术，避免急诊手术。
3.4契合口张力的处理
在处理胆管医源性危害患者时，常遇到胆管节段性残缺。为尽量坚持胆道的生理和解剖接连性，胆管的修正首选将胆管两头行对端直接契合，而尽量避免胆肠契合。因而，在修正中契合口或许存在必定的张力而形成契合困难，此刻可测验以下操作以减轻张力。
（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。
（2）胰头部上移：选用Kocher堵截将胰头部游离，向上推进胰头时远端胆管也随之上移。
（3）胆管周围游离：游离胆管的办法是沿胆管断端后方的门静脉前空隙别离，向上、下游离近端胆管。游离长度1-2cm。留意正确的游离办法是连同胆管周围安排一同游离，以避免危害胆管血供。
3.5契合口两边口径不等时的契合
胆管契合口两边口径轻度不等（口径相差20%以内）时，一般可经过针距和边距的调整来完结契合。亦可选用牵引拉挺法，即牵引线向两边牵引，直至口径大的一侧管口边际也呈直线时缝合。假如口径中度不等（口径相差20%-40%）时，可选用楔形切开、斜行离断、袖片成形等办法处理。
当口径严峻不等（口径相差40%以上）时，斜缝或水平部分缝闭口径大的一侧胆管断端，直到其断端口径与小的一侧适当。亦可选用侧侧契合，行将远近端的胆管都缝闭，在相邻的侧方各开一口，开口巨细是胆管口径的两倍，然后走侧侧胆管契合。成形缩窄是另一种契合办法，行将口径过大的一侧的侧壁剪开，去除剩余部分的胆管壁，将胆管整形至与另一侧胆管口径适当，再行契合。
4、并发症的防备与处理
4.1胆漏
胆漏发作率为10%-20%。契合口缝合不紧密、张力过高，契合口端胆管血运不良或契合口缝合太密血供欠安等均可引起胆漏。其间前期胆漏的发作首要是因为技能原因，晚期胆漏首要是因为T管放置时刻过长，压榨部分安排所造成的。一旦发作胆漏，易引起契合失利和远期契合口狭隘，如兼并感染，则结果更严峻。
图3. 左右肝管拼缝法
图4. 多个肝管开口拼缝法
图5. 口径轻度不等时针距和边距调整
图6. 楔形缝合
图7. 斜形缝合法
图8. 袖片成型法
图9. 斜缝部分封闭缝合法
图10. 水平封闭部分缝合法
图11. 胆管侧侧契合法
图12. 成形缩窄法
标准的契合技能是防备胆漏的要害，正确放置腹腔引流管是防备胆漏后引起严峻结果的重要手法。大部分胆漏能够经过充沛有用地腹腔引流、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）或经皮肝穿刺置管引流（PTCD）等非手术办法治好。再次手术是医治严峻胆漏最安全的处理办法。
4.2狭隘
狭隘发作率为2%-14%，其间的80%是契合口狭隘。契合口部分血供不良、炎症或感染、契合时缝针边距过远和支撑管拔除过早都或许引起契合口狭隘。术后前期狭隘首要是技能问题，包含契合技能欠佳以及手术办法不妥。晚期的狭隘首要是契合口胆管血运不良、胆肠反流、细菌易位和重复结石影响有关。挑选合理的契合办法、适宜的缝合资料和正确的手术办法是避免术后狭隘的首要办法。
此外，胆管内支撑管应支撑至少半年，如术中或术后存在或许引起契合口狭隘的风险要素，应延伸拔管时刻至术后9~12个月，可有用避免契合口狭隘。一旦发作契合口狭隘，会发作重复的梗阻性胆管炎，后期可发作胆管结石和胆汁淤滞性肝硬化。狭隘的医治能够经过内镜直视下或介入穿刺造影下，运用球囊扩张狭隘处。支架置入支撑是医治狭隘最有用的非手术办法。需求再次手术医治严峻狭隘。
4.3反流性胆管炎
反流性胆管炎发作率为5%-20%，是胆肠契合后期首要并发症，与Oddi括约肌生理功用缺失、胆支肠袢生理功用紊乱和肠道菌群易位有关。反流性胆管炎是经历确诊，现在尚无公认有用的检测和确诊办法。因而，确诊反流性胆管炎有必要扫除契合口或其以上胆管狭隘、并存肝内结石等状况。选用联合的抗反流设备作用优于单一的抗反流设备。胆管空肠袢式契合术从理论上讲能够下降反流性胆管炎的发作率。
