引证文本：我国医生协会肾脏病医生分会血液透析充沛性协作组. 我国血液透析充沛性临床实践攻略【J】. 中华医学杂志，2015，95（34）：2748-2753. DOI：10. 3760/cma. j. issn. 0376-2491. 2015. 34. 004
作者：我国医生协会肾脏病医生分会血液透析充沛性协作组
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我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息挂号数据，到 2014 年末我国在透血液透析者近 34 万。但依据全国性流行病学查询数据，我国缓慢肾脏病（CKD）患者 1.2 亿，其间 3 期以上 CKD 患者 1900 余万，糖尿病患者 1. 1 亿，高血压患者 2.5 亿。
因而，跟着国家医疗保障制度的不断完善，坚持性血液透析患者数据将呈现继续高速添加的局势，必将带来巨大经济负担。在此布景下，怎么进步血液透析患者的日子质量与生计率、取得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广阔血液净化学者一起关怀的重 要内容。
自 2010 年发布《血液净化规范操作规程（2010 版 )》以来，国家肾病学专业医疗质量办理与操控中心展开了全国范围的血液透析医疗质量操控作业， 成果显现我国血液透析的全体医治水平有待进步。特别是血液透析充沛性的检测及其合格率亟待进步。
因而，以循证医学成果为依据，参阅相关世界攻略，在对《血液净化规范作规程（2010 版）》中透析充沛性部分加以细化的根底上， 提出了我国血液透析充沛性临床实践攻略。旨在安身实践可行并辅导临床实践的准则，给予临床一线作业者更有针对性的辅导定见，促进我国血液透析充沛性的进步。
血液透析充沛性是指经过血液透析能有用地铲除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有用操控，透析进程中患者感觉舒适，患者具有较好的生计质量和必定的社会活动才能。虽然每次血液透析充沛性的好坏能够影响患者日子质量及长时刻生计率，部分客观数据或方针能够反映长时刻透析质量水平，并猜测患者未来不良预后。
但既往血液透析充沛性点评更多重视单次透析的进程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者日子质量与长时刻生计率的首要并发症操控重视缺少。为此，本攻略加人了血液透析患者的医疗质量方针及规范的参数，期望更好地推动血液透析长时刻医疗质量的进步。
鉴于我国幅员辽阔，各区域医保等根底条件纷歧，而血液透析医疗质量遭到多方面的影响。因而，临床医生在参照本攻略时应结合本区域的实践情况。跟着血液透析技能的开展和我国医疗保障制度的完善，本攻略也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员供给辅导，更好地效劳血液透析患者。
单次血液透析充沛性点评方针与规范
引荐单次血液透析的尿素铲除率：单室尿素铲除率（spKt/V）≥ 1.2；尿素下降率（URR）≥ 65%；尿素铲除率监测频率：引荐每 3 个月 1 次，主张每月 1 次。
（一）血液透析充沛性的方针及其核算与血液样本收集
1. 血液透析充沛性方针：尿素铲除率：代表小分子溶质铲除水平，常用方针为 spKt/V 或 URR；β2-微球蛋白（β2-MG）铲除率：代表中分子毒素铲除水平。
2. spKt/V 的测定办法：收集透前、透后患者血液样本，取得尿素氮数据，然后依据医治时刻、尿素散布容积以及超滤量来核算 Kt/V 的办法，常用为 Daugirdas 单室模型公式：Kt/V =-In（R- 0.008t）+（4-3.5R）x∆BW/BW，R 为透后尿素氮/透前尿素 氮，t 为医治时刻，∆BW 为超滤量，BW 为透后体重。
为了愈加精确地点评尿素铲除率，考虑到血液透析医治后中心池尿素水平的反跳，也能够选用平衡后 Kt/V（eKt/V）办法进行点评，但最为常用仍为 spKt/V。
3. URR 的核算办法：较 Kt/V 核算简单易行，经过丈量透前、透后尿素氮浓度即可得出：URR =（C0- C)/C0，C0 为透前尿素氮，C 为透后尿素氮。
4. 血液样本的收集：血液采样部位及采样时刻可影响 Kt/V 和 URR 的测定成果，导致血液透析充沛性点评呈现差错。因而，着重规范收集血液样本的重要性。引荐血液采样办法：透析前血样从血管通路的动脉端收集，透析后血样收集首要中止超滤，下降血流为 50 mL/min，等候 15s 后从动脉端采血作为透析后血样。采样时防止样本遭到盐水、抗凝剂等的稀释。
5. 尿素铲除率的监测频率：不同国家和区域关于监测尿素铲除率的周期要求不同，如美国、欧洲均要求每月进行 1 次采血监测血液透析充沛性，加拿大则选用 6～8 周的监测距离。我国现行《血液净化规范操作规程（2010 版）》每求为每 3 个月 1 次采血监测，但实践上部分区域半年左右才监测 1 次。因而，本攻略引荐每 3 个月 1 次， 主张有条件的血液透析中心每月 1 次。
（二） 血液透析充沛性规范
1. 适用的血液透析计划：美国肾脏病患者生计质量攻略（K/DOQI）指出，每周 2 次血液透析不适用于残肾肾小球滤过率（GFR)）<2 mL / min / 1.73 m2 的患者。添加透析次数有助于改善睡觉、睡觉中缺氧以及养分情况等。国内回忆性研讨证明，每周 2 次血液透析需求在延伸单次透析时刻，而且操控周总超滤量的前提下，方可收到较好的医治效果。
故本攻略引荐血液透析计划：每周 3 次，每次 4～4.5 h（残肾 GFR > 2mL / min / 1.73 m2 时，如选用每周 2 次血液透析，主张每次透析 5 ～ 5. 5 h）。本攻略提出的血液透析充沛性规范适用于承受上述血液透析计划的患者。
2. 血液透析充沛性规范的依据：血液透析医治仅仅部分代替了肾脏功用，医治整体方针是有用铲除毒素、调控体液容量、最大极限坚持患者体内微环境安稳。虽然尿毒症毒素的有用铲除有助于改善患者日子质量及预后，可是也有依据标明，过高的 Kt/V 值对患者生计率并无好处。日本透析挂号数据标明，spKt/V 值> 1. 8 添加血液透析患者逝世率。
我国现在较多患者选用每周血液透析 2 次，乃至间期更长的透析办法，患者依从性欠安。
K/DOQI 主张依据患者不同残肾功用而设定不同的单次血液透析充沛性，本攻略在充沛考虑各地实践条件、医疗资源、卫生经济学的前提下，提出如下规范，以期最大极限满意血液透析患者根本医治要求：引荐单次透析 spKt/V ≥ 1.2，条件答应时 spKt/V ≥ 1.4 更佳；单次透析 URR ≥ 65%，条件答应时 URR ≥ 70% 更佳。
（三） 单次血液透析充沛性不合格的主张与战略
关于血液透析充沛性不合格的患者，活跃剖析并寻觅原因至关重要，常见原因与解决办法如下：
1. 血清肌酐和尿素氮水平：当血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均显着增高，但每次透析后两者下降起伏>70%，结合其他方针提示患者养分杰出；假如单次透析后尿素与肌酐方针下降起伏<50% 时，则提示患者透析不充沛； 假如透析前血肌酐和尿素氮方针均较低，则提示患者或许存在养分不良，多与透析不充沛相关，此刻患者多体现为体重显着低下，肌肉含量较少。
假如患者透析前血清肌酐水平显着升高，而尿素氮水平较低，此刻常提示患者蛋白质约束过严，有或许诱发蛋白养分不良，应进一步核算患者的蛋白摄人量； 假如透析前患者血清肌酐水平较低，而尿素氮水平显着升高，则有或许为血液透析不充沛，此刻患者多或许是消痩者，肌肉含量缺少所造成的。
2. 患者要素：因为心功用等要素（如严峻心肌病变、心律失常、严峻低血压等）患者不能耐受透析医治，不能有用到达上述每周 3 次、每次 4 ～ 4.5 h 的规范。能够考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析医治。
3. 技能要素：血流量低（如内瘘功用不良、临时或半永久导管功用不良、严峻心律失常导致血流量低劣等），无效再循环（如血管通路近心端呈现狭隘或堵塞、动静脉穿刺针距离太小等），透析器膜面积过小（关于体型较大者而言），透析中凝血导致有用膜面积下降（患者高凝、抗凝剂剂量缺少等）。
复用透析器、 特别是在过度复用情况时将发作血液透析充沛性缺少，应按照不同的原因进行技能改善。
4. 血液/透析液流速
惯例透析血流量一般为 200 ～ 300 mL/min，血流量>300 mL/min 能够进步溶质铲除率。血流量从 200 mL/min 升至 300 mL/min 可添加溶质铲除率 15% 以上，并可削减抗凝药总量，下降出血并发症。惯例透析液流速 500 mL/min，进步透析液流速（600 ～ 1 000 mL/min）可添加透析器膜表里溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，进步透析充沛性。
附：β2-MG 铲除率
近年，坚持性血液透析患者中分子毒素对长时刻生计的影响越来越遭到重视，高通量透析和血液透析滤过在欧洲已是十分遍及的医治形式。虽然，大规模的长时刻预后临床研讨的依据显现，高通量透析仅能改善部分特定患者的临床预后，但其对中分子毒素的铲除效果仍有助于进步患者医治效果与日子质量。
现在临床上遍及运用β2-MG 作为反映患者体内中分子毒素水平以及点评透析形式的中分子溶质铲除才能的标志物，很多文献提示血β2-MG 水平与患者淀粉样变、腕管综合征等并发症密切相关。据全国血液净化病例信息挂号体系的数据，我国高通量透析逐年添加，2014 年末 27.9% 患者选用了高通量透析。
因而，考虑到我国现有技能与条件，有条件的单位能够把β2-MG 铲除率纳人到日常血液透析质量操控与办理领域内，引荐单次透析β2-MG 铲除率：β2-MG 下降率 ≥ 30%，抱负值 ≥ 50% 或膜铲除率>20 mL/min。
现在添加中分子毒素铲除的手法通常是选用高通量透析或血液透析滤过，比较一般透析，高通量透析要求更好的膜材料及更优质的透析用水。为了完成更强的对流铲除，高通量透析形式要求运用超纯透析液，以下降细菌和内毒素引起的缓慢炎症情况风险；膜材料方面除要求较高通量以外，也要求选用组成膜。
在要害参数上满意医治要求【超纯透析液：内毒素<30 EU/L，细菌<100 CFU/L；高通量透析膜：超滤系数 Kuf>20 mL /h/mmHg（1 mmHg = 0. 133 kPa）；高效透析膜：KoA >600 mL/min；高渗透性透析膜：β2-MG 铲除>20 mL/min】。
体液、酸碱平衡与电解质的方针与规范
血液透析患者应干体重合格。引荐透析间期体重添加率<5% 干体重；引荐透析前 CO2 或 HCO3-≥ 20 mmol/L，且 <26 mmol/L。
（一）干体重的界说与点评
1. 干体重界说：临床上因透析超滤能够到达最大极限的体液削减、且不发作低血压时的体重，即选用血液透析缓慢超滤至呈现低血压时的体重。此刻患者体内根本无剩余水分潴留也不缺水，到达感觉舒适的抱负体重。
2. 干体重的规范：
（1）透析进程中无显着的低血压；
（2）透析前血压得到有用操控；
（3）临床无浮肿体现；
（4）胸部 X 线无肺淤血征象；
（5）胸怀比值：男性<50%，女人<53% ;
（6）有条件者也能够运用生物电阻抗法进行点评。
水钠潴留是干体重不合格的首要体现，添加了心脏前负荷和心输出量，呈现高血压、水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、左心室肥厚及动脉硬化等临床体现。高血压是水钠潴留所造成的的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血压简直均存在必定程度的容量相关要素。因而，关于血液透析患者未操控的高血压首要要考虑干体重是否合格。
3. 干体重不合格的医治战略：
（1）强化超滤脱水，缓慢到达干体重值；
（2）低盐饮食，每日钠摄人量<5 g，并以 3 g 以下为宜 ;
（3）关于透析前血钠<135 mmol/L 的患者，应约束饮水；
（4）个体化的透析液钠浓度，可考虑经过测定 3 次患者透析前血钠水平，核算其均匀血钠浓度，乘以 95% 即个体化透析液钠浓度；
（5）延伸透析时刻或添加透析次数，坚持较低的超滤率；
（6）选用低温透析（透析液温度<35°C）；
（7）合理用药，削减很多药物运用导致的患者水摄入量添加 。
（二）透析间期体重的操控规范
血液透析的重要功用除了毒素铲除就是体液调理，经过超滤去除透析间期添加的水分。超滤可导致血管内容下降以及血压动摇， 假如透析间期患者体内容量添加过多，血管内容量添加必将导致血压升高以及心脏负荷添加，添加心血管疾病以及逝世的风险。
因而，透析间期患者能够把体重添加操控在一个合理的范围内，可最大极限削减患者体内容量动摇以及相应的心血管体系的冲击。 K/DOQI 中主张患者作业日体重添加不要超越 1 kg，周末不要超越 1.5～2 kg。
日本透析挂号数据显现，与透析中体重下降 4%～5% 的对照组比较，透析中超滤量添加或是削减，逝世率均上升。考虑我国的饮食习惯等要素（多区域患者饮食结构中钠中钠摄人量较大），引荐透析间期体重添加率<5% 干体重为佳。
（三）纠正代谢性酸中毒
纠正终晚期肾病患者代谢性酸中毒是透析医治技能最根本的要求与意图之一。代谢性酸中毒是终晚期肾病患者重要的病理生理改动，充沛的血液透析是其有用纠正的手法。现有的世界攻略均并未触及代谢性酸中毒的描绘，他们更多地依托最佳的透析频率以 及有用的单次透析剂量来操控代谢性酸中毒。
在我国每周透析次数缺少 3 次的患者较多，纠正与坚持体内酸碱平衡的效果相对较差，对相应发生的临床症状如乏力、胃口差等纠正缺少，严峻影响患者的日子质量。因而，本攻略提出在保证透析充沛性的前提下，最大极限地纠正患者体内的代谢性酸碱失衡。
代谢性酸中毒纠正不良的常见原因：透析次数缺少，单次透析时刻较短，透析液中缓冲碱浓度低，反渗水与浓缩 A、B 液份额不妥，透析液流量或血流量较低。
血液透析患者的医疗质量方针与规范
(一） 血压办理
引荐血压操控方针：透前收缩压（SBP）<160 mmHg（含药物医治情况下）。
透析患者血压办理是心血管风险要素办理的重要环节。透析前血压水平在必定程度上能反映患者血管内容量情况、干体重及体内肾素-血管严重素-醛固酮体系（RAAS）活性情况。单从透析干涉视点考虑，也可反映透析医治是否将患者「复原」到了挨近干体重的情况。所以，透析前血压值也是反映血液透析充沛性的一个重要方针。
一起，适当一部分患者透析前即存在高血压，有用操控透析前血压关于防备心脑血管事情也是一个要害要素。
虽然学界遍及认识到血压水平严峻影响患者的心脑血管疾病发作率、日子质量以及逝世率等，但因为血液透析形式的特色导致患者内环境呈现周期性动摇情况，怎么合理挑选血压测定办法、决议患者临床预后的血压丈量时刻点以及详细的血压值操控水平，至今未能到达一致。
虽然 2005 年 K/DOQI 攻略提出透析患者血压操控靶方针：透析前血压< 140/90 mmHg，透析后血压<130/80 mmHg，但也明确指出数据部分源于非血透患者，方针值参照整体人群血压设定，且多来自查询性研讨， 随机对照实验较少。
别的，有临床研讨成果显现，关于 45 岁以上患者，严厉的血压操控（透析前 < 140/90 mmHg，透析后 <130/80 mmHg）反而添加了患者的逝世风险。血液透析患者透析前 SBP 130 ～ 160 mmHg，患者逝世风险最低。现在尚缺少血压方针值与简便易行测定办法的依据，也没有依据显现有用操控血压可改善血液透析患者的预后。
因而，依据现有文献材料，结合我国的实践情况提出上述规范。
血压不合格的首要原因：透析处方不合理，未到达充沛透析，影响血压的多种尿毒症毒素未能有用铲除；干体重设置不合理（未能有用超滤脱水）；降压药物医治计划不合理，部分降压药物透析不能铲除导致透析后低血压，部分降压药物经过透析铲除而呈现透析后高血压。
透析液钠离子浓度不合理，透析液钠浓度高于患者血清钠水平，引起透析进程中呈现钠正平衡并导致透析后口渴、饮水过多；患者教育不到位，饮食操控欠安。
（二）血清白蛋白（A1b）水平
引荐血清 A1b ≥ 35 g/L；主张有条件者血清 A1b ≥ 40 g/L。
血清 A1b 水平是反映患者养分水平与情况的常用方针。充沛透析能够有用地改善患者的体内毒素情况，改善胃肠道功用，促进养分物质的吸收；一起，有用的中大分子毒素铲除能够改善患者体内的微炎症情况，关于坚持患者杰出的养分情况也有促进效果。
有研讨依据显现，血清 A1b <30 g/L 的透析患者逝世风险增高达两倍，血清 A1b 水平被遍及认为是猜测透析患者生计率的方针，因而，本攻略将其列入透析充沛性的点评内容之一。
血清 A1b 不合格的原因：透析处方不合理，导致透析不充沛；胃肠道疾病；恶性肿瘤；体系性活动性疾病如狼疮活动；恶液质；饮食结构不合理，特别是热量与蛋白质摄入缺少等。
（三）血红蛋白（Hb）水平
引荐 Hb ≥ 100 g/L，且< 130 g/L；主张 Hb 水平坚持于 110 ～ 130 g/L。
血红蛋白水平反映肾性贫血情况，可影响患者日子质量与预后。成年人造血的要害激素一红细胞生成素，约 90% 来源于肾脏，因而终晚期肾病患者常伴有贫血；别的尿毒症毒素也会对红细胞寿数发生不良影响，加剧患者的贫血情况。但坚持过高的血红蛋白水平，需求更大剂量的红细胞生成素和铁剂，也会影响心脑血管并发症发作率和患者的生计率。
因而 K/DOQI 攻略及欧洲缓慢肾衰竭患者贫血医治最佳实践攻略（EBPG）都引荐肾性贫血患者 Hb 应该到达的下限值为 110 g/L，上限值为 130 g/L。查询标明我国透析患者 Hb 合格率不容乐观。2005 年对全国 2001 例透析患者的计算成果显现仅 9% 的查询方针到达了 K/DOQI 规范；2014 年广东对 384 例透析患者的查询显现，有 64% 的患者未达此规范。
因而，本攻略结合国内的临床研讨数据，并考虑到现在国内医疗条件、养分水平、我国人口学特色、日子办法、原发病、卫生经济学等要素，一起也照顾到广阔底层医疗机构与作业人员的可操作性而提出上述引荐或主张规范。
Hb 水平不合格的原因：透析处方不合理，长时刻透析不充沛；未用红细胞生成素或运用计划不合理；铁缺少或铁剂运用不合理；缺少维生素 B12 或叶酸；养分不良；胃肠道疾病；缓慢活动性疾病未操控；恶性肿瘤；长时刻缓慢失血如痔疮、胃溃疡；缓慢炎症情况导致的红细胞生成素反抗；纯红细胞再生障碍性贫血；饮食计划不合理等。
（四）血清钙、磷、甲状旁腺素（iPTH）水平
透前校对血钙：2.10 ～2.75 mmol/L；透前血磷：1. 13 ～ 1.78 mmol/L；透前血 iPTH：150 ～ 300 ng/L。
血清钙、磷及甲状旁腺素水平是现在反映透析患者缓慢肾脏病-骨矿物质代谢紊乱的中心方针，严峻影响患者长时刻预后与日子质量。坚持性血液透析患者的钙、磷代谢紊乱是常见并发症，随同这些紊乱一起兼并甲状旁腺功用亢进症、血管钙化以及肾性骨病等危害。高磷血症与低钙血症均会引起继发性甲状旁腺功用亢进症。
而高磷血症与透析时磷的铲除缺少相关（均匀每人每天磷的摄入量约 1000 mg，而每次透析磷铲除量为 800 ～ 1000 mg，每周透析 3 次的医治计划可导致患者每周体内总磷积蓄）。已经有很多文献证明，透析患者的高血磷水平是患者全因与心血管逝世的独立风险要素之一。因而，对透析患者进行有用的血磷操控是防治骨矿物质代紊乱的要害。
虽然改善全球肾脏病预后作业组（KDIGO）临床实践攻略主张透析患者 iPTH 的操控靶方针为正常参阅值上限的 2～9 倍，但许多临床研讨成果显现 iPTH 操控在 150 ～300 ng/L 时患者具有更低的逝世率，也有材料显现更低水平的 iPTH 的患者具有更好的预后。因而，本攻略引荐 iPTH 操控规范为 150 ～ 300 n/L。
钙、磷、iPTH 不合格的或许原因：透析计划不合理，如血流量过低、透析液流速低、透析膜面积小或通透性差、透析液中钙离子浓度过高或过低、每次或每周透析时刻较短等；饮食操控欠安（摄入过高或过低、磷等）；药物医治计划不合理，如未合理应 用活性维生素 D 或类似物、磷结合剂、钙剂等；对患者的监测不规则、不及时、不恰当。
血液透析充沛性点评与规范的展望
现在世界临床研讨注册网站上，许多血液透析充沛性的大型临床研讨正在进行：
选用物理学办法在线监测患者 Kt/V 的 Adimea 办法丈量血液透析进程中的 Kt/V 变异性研讨（IVP STUDY， NCT01947829），身体成分剖析仪在血液透析患者的运用点评研讨（NCT01509937、NCT01103167），以及透析形式与预后研讨（NCT00931970）、透析剂量与患者逝世率研讨（NCT01932853）等。
此外，透析患者的血压（NCT01421771）、红细胞生成素剂量（NCT00827021）、养分不良与炎症（NCT00173823、 NCT00190125）的点评研讨也正在进行。这些临床研讨的成果或许有助于更好地树立血液透析充沛性点评办法，提出新的血液透析充沛性的规范。跟着这些临床研讨成果的发布，以及新的循征医学依据的呈现，本攻略也将不断进行弥补和修订。
现阶段提出我国血液透析充沛性临床实践攻略的意图在于推动我国血液透析的继续质量改善，进步血液透析医治水平，为很多尿毒症患者供给更好的医效果劳。
执笔专家：刘文虎，孙雪峰，林洪丽，史伟，丁国华，何娅妮，赵久阳，汪年松，陈香美
我国医生协会肾脏病医生分会血液透析充沛性协作组（按姓氏笔画顺序排列）：
丁小强（复旦大学隶属中山医院），丁国华（武汉大学人民医院），王远大、王涌（解放军总医院）， 尹爱萍（西安交通大学榜首隶属医院），史伟（广东省人民医院），刘文虎（首都医科大学隶属北京友谊医院），刘健（新疆医科大学榜首隶属医院），孙脊峰（第四军医大学唐都医院），孙雪峰（解放军总医院），李文歌（中日友爱医院）
李英（河北医科大学第三医院），李平（解放军总医院），李洪（海南省人民医院），李赞（江西省人民医院），汪年松（上海交通大学隶属第六人民医院），张利、张冬（解放军总医院），何娅妮（第三军医大学大坪医院），陈香美（解放军总医院），林洪丽（大连医科大学隶属榜首医院），孟建中（济南军区总医 院）
赵久阳（大连医科大学隶属第二医院），赵德龙（解放军总医院），郝传明（复旦大学隶属华山医院），倪兆慧（上海交通大学医学院隶属仁济医院），蔡广研（解放军总医院），廖蕴华 (广西医科大学榜首隶属医院）
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