【编者按】2013年，ACS的潜在发病机制以及确诊办法方面取得了较大发展。本篇文章总结了ACS的病理生理学研讨发展、前期确诊和危险分层、干细胞医治、抗血小板医治、抗凝医治以及NSTEMI院前医治等方面的研讨发展。
一、病理生理学
1. 肥壮悖论
虽然肥壮已心血管事情的公认危险要素，但最近几项研讨都提出“肥壮悖论”。“肥壮悖论”是指肥壮人群与瘦人比较，心血管疾病预后结局更佳。特别值得一提的是，Angera等人提取了SCAAR研讨中因急性冠脉综合征（ACS）承受冠状动脉造影的64436名患者的数据，成果显现，体重指数和逝世率之间的联系呈U形。
这些数据标明肥壮可带来相关的维护机制，然后抵消肥壮导致的心血管危险添加。潜在的维护机制或许包含在动物实验中证明的脂肪细胞因子和内皮祖细胞的开释添加、脂肪潜在的抗心律异常效果。
更好的了解胖人体内的这些维护机制或许会协助咱们翻开通往新式医治办法的路途。
2. 糖尿病悖论
另一项研讨提出了“糖尿病悖论”的概念。研讨人员对初次ACS发病的糖尿病或非糖尿病患者的造影成果进行了比较。研讨成果标明，虽然糖尿病患者动脉粥样硬化病变愈加严峻，但一起存在的维护要素可防备初次急性事情的发作。实验研讨中的如下依据或可表现维护效果：糖尿病患者的动脉粥样硬化病变呈充满并行性发展、钙化病变较多而脂质斑块型病变较少，高血糖相关的基质金属蛋白酶遭到按捺。
3. 改进口腔健康或可防备冠心病
关于冠状动脉血栓构成的机制，Pessi等在78.2%的STEMI患者的冠脉血栓抽吸物中发现了典型的牙根管感染细菌（首要是口腔绿色链球菌）的DNA成分。可是，依据这一查询成果尚不能判定这些细菌是来自冠状动脉粥样硬化斑块内的活菌，仍是没有任何病理学含义，仅仅是循环中吞噬细胞中的细菌DNA片段。不管怎样，这些成果标明改进口腔健康以及牙科保健或许是冠心病防备作业的一项首要方针。
二、前期确诊和危险分层
1. BIC研讨：肽素联合高敏肌钙蛋白或可用于扫除ACS
怎么对进入急诊的疑似ACS患者快速辨别确诊是一项应战。在一项多中心研讨中，研讨人员归入1967例胸痛6小时内到急诊科就诊的患者，检测入院时的肽素（精氨酸加压素前体肽的C-结尾部分）和高敏肌钙蛋白I（cTnI）水平。终究156（7.9%）例患者确诊为急性心肌梗死。依据基线时肽素和肌钙蛋白的阴性成果扫除了58%的疑似急性心肌梗死患者，其阴性猜测值达99.2%。
值得注意的是，有32名患者开始仅依托cTnI并未确诊为急性心肌梗死，但随后承受肽素检测（截断值14 pmol/L）后有23人（72%）重新得到确诊。M. Moeckel在ESC2013年会上再次证明了这一定论。因而，肽素和高敏肌钙蛋白联合检测或许成为疑似胸痛的患者用来扫除ACS的一项性价比很高的办法。
2. 遗传性办法或有助ACS危险分层
在一项立异性研讨中，研讨人员对23个多态位点进行了评价，现在已知这些位点与冠心病、促进心梗重复发作或ACS后心源性逝世有关。风趣的是，他们发现GRACE研讨中有2099例ACS患者在rs579459（SNP位点）为C等位基因的携带者，这与急性心梗重复发作以及初次ACS后5年内发作心源性逝世呈独立相关，该等位基因定坐落ABO血型基因的上游，与A型血相关。虽然还需要经过外在重复来证明这些前期发现，但这项研讨为经过遗传性办法对ACS进行危险分层拓荒了一条路途。
3. 呼吸速率或与ACS患者预后相关
在本项研讨中，研讨人员对941例STEMI患者进行测验，以清晰呼吸速率是否能供给预后信息，并将这些信息与已建立的危险评价要素进行比较。多变量剖析发现呼吸速率为逝世的独立猜测要素。特别是在GRACE危险评分较高（≥120）的患者中，左室射血分数（LVEF）≤35%并且呼吸速率＞20次/ min的患者5年逝世率超越50%，而那些LVEF为≥35%并且呼吸速率＜20 次/分钟的5年逝世率仅为10%。本研讨强调了在日常实践中简略廉价的临床查询成果与贵重的生物学标志物以及生物印象技能平等重要。
4. 血管生成素-2或是心源性休克重要生物学标志物
在一项单中心研讨中，研讨人员对心源性休克患者这一重要亚组的危险生物学标志物进行了查询，发现血管生成素-2水平可独立猜测其1年后的逝世率。这一研讨成果如果在更大规划的多中心患者人群中得到证明，那么这关于前期识别出或许从主动脉内球囊反搏或左室辅佐设备中获益的那部分极高危患者具有潜在的重要含义。
更为重要的是，血管生成素-2能够成为往后医治的靶点；事实上它能够按捺血管生成素1与Tie-2受体的结合，可导致内皮细胞的完整性受损，而这好像在心源性休克中发挥了重要的致病效果。
三、干细胞医治
1. 输注骨髓单核细胞能否改进左室功用，存在争议
TIME研讨中，患者在PCI后随机承受冠状动脉内骨髓单核细胞或安慰剂（按2：1份额）输注医治。输注机遇随机分为第3天或7天（按1：1份额）。成果显现，与安慰剂比较，STEMI后于冠脉内输注骨髓单核细胞的患者，无论是在第3天仍是第7天输注，并未对全体和区域性左心室功用康复发作明显效应。
曾有研讨数据标明输入细胞的机遇或许至关重要，而TIME研讨的规划初衷正源于此。（注：TIMI研讨入组人群为因前壁STEMI成功实施PCI医治且LVEF≤45%的患者。）
虽然细胞医治在心血管疾病范畴里很有或许成为一种获益医治，但这项研讨得出了与以往共同的定论，即在急性STEMI后前期的心肌环境下，骨髓单核细胞无法有用改进左心室功用。值得注意的是，TIME实验成果与最近的一项Meta剖析存在差异，该Meta剖析标明成人骨髓细胞医治可进步生存率，改进远期的心脏参数。现在有9项带有临床结尾的随机对照实验（RCT）旨在为这一争议范畴供给令人信服的答案，比方由欧洲共同体赞助的BAMI研讨，现在尚在进行傍边。
四、抗血小板医治
1. ACCOAST研讨：NSTEMI-ACS确诊患者行普拉格雷预处理未改进临床预后
ACCOAST研讨当选了4033例NSTEMI-ACS伴肌钙蛋白水平升高的患者，并将患者分为确诊时服用普拉格雷（冠脉造影前30 mg、PCI前再服30mg）和冠状动脉造影后PCI前服用（60毫克）两组。成果显现预处理战略并未下降7天内的心血管源性逝世、心肌梗死、卒中、紧迫血运重建或糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂的抢救医治，反而添加了出血的危险。因而ESC攻略引荐普拉格雷只适用于计划性PCI，这一点未作变化。这一点是否也适用于氯吡格雷和替格瑞洛还有待讨论。
2. TRILOGY研讨：ACS及冠心病患者承受抗血小板医治具有长时间获益
TRILOGY研讨对ACS及冠心病（冠脉造影证明）患者承受抗血小板医治能否带来长时间效益进行了查询。和服用氯吡格雷的患者比较，冠脉造影后服用普拉格雷的患者在随访30个月的时间里发作心血管源性逝世、心肌梗死或卒中的几率更低。出血并发症均为稀有，虽然普拉格雷的出血危险更高一些，但在随访的这段时间内两组并未呈现出明显差异。或许有适当一部分患者的印象学查看并未证明存在冠状动脉疾病，但却被过错的归到ACS组，有或许使强效抗血小板医治的潜在获益效应被减弱。
3. PARIS研讨：中止双抗医治后不良事情添加首要在第7天或8-30天
PARIS挂号注册研讨对停用双联抗血小板医治的危险进行了系统剖析。该研讨共归入5018例患者（ACS占40％）。值得注意的是，大多数事情（74％）发作与双联抗血小板医治期间，而非停药后。中止抗血小板医治（例如手术或发作出血）后事情危险的添加首要发作在第7天（7倍）或8-30天（2倍）之间。比较之下，接连承受双联抗血小板医治并在医师主张下停药可使事情的发作危险下降37％。
4. 坎格雷洛将术后48小时缺血事情发作率下降22％
口服P2Y12按捺剂可削减ACS和PCI后的缺血性事情的危险，但药物吸收和代谢转化构成的推迟起效问题或许约束了其效果。近来，共有三项大型临床实验对一种名为坎格雷洛的新式静脉注射用抗血小板制剂进行临床研讨，入组患者超越25000人。该药起效快，对P2Y12受体的按捺效果很强并且可逆，半衰期仅有3-6分钟。其间的PHOENIX CHAMPION入组了11145名患者，其间近一半为ACS患者，研讨目标在PCI前被随机分为氯吡格雷组或坎格雷洛组。
成果发现坎格雷洛将术后48小时的缺血事情（包含支架内血栓构成）发作率下降了22％，而严峻出血并无明显添加。这一点在一起归入别的两项坎格雷洛研讨的一篇Meta剖析中得到证明。坎格雷洛使预订的首要效果复合结尾（包含术后48小时的逝世、急性心肌梗死，因缺血导致血运重建或支架内血栓构成）下降了19％ （坎格雷洛与对照组为3.8％vs 4.7％），单纯比较支架内血栓发作率时下降了41％。GUSTO中度出血（0.6 vs 0.4％）或输血（0.7% vs 0.6％）也没有发现差异，可是坎格雷洛添加了GUSTO细微出血的发作率(16.8 vs. 13.0%, P＜0.0001)。
因而，坎格雷洛好像能够作为口服P2Y12受体按捺剂起效前的桥接医治，或因运用糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂构成出血危险添加时的一种替代挑选。
五、抗凝医治
1. 充沛抗凝医治效果，悬而未决
虽然攻略中主张关于承受有创操作的患者应运用直接凝血酶按捺剂（比伐卢定），在保存医治时运用Xa因子按捺剂（磺达肝癸钠），但现在欧洲广泛运用的仍是一般肝素或低分子量肝素。不同口服抗凝药的结局之间也存在适当程度的对立之处。充沛抗凝的效果仍是一个悬而未决的问题。
依据一项包括一切研讨的meta剖析，双联抗血小板外加一种新式口服抗凝药仅能轻度削减心血管事情，但却明显添加了出血危险可是各实验的研讨成果却不尽相同，其间部分或许和过窄的医治窗有关。和ATLAS-2（利伐沙班）比较，APPRAISE-2实验（阿哌沙班）并未能显现出获益。
2. TAO研讨：奥米沙班不削减NSIE-ACS患者缺血事情且添加出血危险
TAO研讨对奥米沙班的效果进行了研讨，该药具有起效快、效果可逆的特色。研讨人员将其与糖蛋白IIb / IIIa受体按捺剂（依替巴肽）联合一般肝素的规范疗法进行比照。和来自SEPIA ACS II期临床实验的活跃信号比较，奥米沙班并未削减不良事情，反而使出血发作率添加了一倍。
关于因ACS承受PCI医治的患者，好像在ACS急性期，抗凝不如强效的抗血小板医治有用，导致抗凝的危险收益比不尽善尽美，这是咱们从这些实验中学到的一些经历。而在度过冠脉不稳定的急性期后，抗凝则或许更为有利，虽然抗凝的医治窗较窄。
六、STEMI院前医治
1. STREAM研讨：药物+介入的医治战略与直接PCI效果类似
STREAM研讨对前期STEMI患者（发病＜3小时）在初次医疗触摸1小时内无法行直接PCI的情况下承受“院前溶栓+及时冠脉造影”这种医治形式进行了查询。复合结尾（逝世、休克、充血性心力衰竭或30天再梗）的发作率同直接PCI的结局类似，颅内出血的危险稍有添加。因而，只需PCI可行，即便处于溶栓的最佳条件，溶栓医治仍然是二线挑选。
2. EUROMAX研讨：拟行PCI手术患者转运途中运用比伐卢定可下降大出血及逝世危险
EUROMAX研讨初次就STEMI患者院前承受抗凝医治的问题进行了答复，该研讨将肝素+糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂（可选）和凝血酶按捺剂比伐卢定进行比较。从前的HORIZONS AMI研讨显现比伐卢定可削减STEMI患者的逝世率。在2218例STEMI患者中，从直接PCI前的转运期间开始运用比伐卢定，可改进30地利的临床结局，各亚组间的严峻出血事情明显削减，但急性支架内血栓构成的发作率呈现添加。逝世和再次心梗的发作率没有明显差异。对远期硬结尾结局的影响还有待进一步的考量。
