青年男患,外出游览后呈现发热伴咳嗽、咳痰、腹泻,白细胞高达 3.2 万/ul、降钙素原(PCT)高达 23.7ng/ml,初诊「社区获得性肺炎(CAP)」,可是经验性抗感染医治作用欠安,直至痰 TB-DNA、Gene-Xpert MTB/RIF 阳性,本相真相大白,经抗结核医治,病况敏捷好转。
患者男,19 岁,大学生,主因「发热伴咳嗽 7 天」以「肺部感染」于 2016 年 5 月收入院。
患者既往体健,7 天前外出游览受凉后呈现发热,Tmax39.0℃,伴畏寒、寒战、头晕、咳嗽,无痰,当地抗感染医治无显着好转。4 天前体温升高,Tmax 40℃,多于下午及夜间发热,咳嗽加剧、咳黄色痰,伴腹泻。
血惯例示 WBC 18.63×109/L,NEUT% 83%,CRP 137 mg/L,ESR 44 mm/h,PCT 14.37ng/ml,结核感染 T 细胞斑驳实验 (T-SPOT)抗原 A 100 SFCs/2.5×1, 抗原 B 50 SFCs/2.5×1;胸部 CT(图 1):多肺叶、段斑片状影,结节影,小叶性实变;使用厄他培南+左氧氟沙星抗感染医治 3 天,后联合阿奇霉素 1 天,症状无好转,转入我院。
图 1 入院前胸部 CT
入院查体未见显着阳性体征,完善查看 WBC 19.86×109/L,NEUT 83.8%,CRP 73 mg/L,PCT 6.11ng/ml,ESR 41 mm/h,血 K+ 3.3 mmol/L,Na+ 130 mmol/L,结核杆菌抗体实验阴性,尿、便惯例、肝肾功、血脂、肿瘤符号物均未见显着反常。
考虑社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP),非典型病原体可能性大(不在外肺结核,暂无结核病原学依据),经验性给予阿莫西林/克拉维酸钾联合盐酸米诺环素抗感染,并活泼补液、纠正电解质、镇咳、化痰等对症医治,持续查痰病原学。
入院第 3 日,仍高热,细心查体发现右侧腋窝可触及一 2×2 cm 质硬、活动度可、无压痛淋巴结。患者高热,胸部 CT 示多发结节影,活泼抗生素医治无效,恶性疾病不在外,外周血涂片示(图 2):分叶 52%,单核细胞 18%,白细胞显着增多,中性粒细胞可见中毒颗粒,单核细胞增多。
图 2 外周血涂片
次日行骨髓穿刺活检术,病理示(图 3):骨髓增生活泼,造血细胞成分约占 70%,粒系增生显着,各阶段均可见,早幼粒细胞增多,红系增生,以中晚幼红为主,巨核系不少,形状未见著变。骨髓需氧及厌氧培育均阴性,骨髓血液病免疫分型筛查、IG 基因重排检测、MDS 相关基因检测等未见血液疾病依据。
图 3 骨髓涂片
此刻屡次血培育、痰涂片染色、痰培育均无病原菌阳性发现,衣原体、支原体、腺病毒核酸阴性,痰 Gene-Xpert(-),PPD(+)。支气管镜查看成果显现:右肺下叶支气管粘膜充血、水肿,内基底段管腔可见脓性分泌物,余镜下未见反常;右下叶支气管刷检,刷片细菌涂片、抗酸染色、查霉菌等均阴性;右中、下叶支气管灌洗,BALF 细菌及真菌培育均阴性,细胞学查看见很多中性粒细胞。
入院第 4 日,患者体温仍较高,Tmax>40℃,WBC 32.56×109/L,NEUT 88%,CRP 127 mg/L,PCT 23.7ng/ml,ESR 53 mm/h。入院第 5 日复查胸部 CT(图 4):右肺中、下叶及左肺可见斑片及结节样实变影,右侧胸腔内见积液影,较前发展。痰结核分支杆菌荧光核酸测定(TB-DNA)报答为阳性,复查痰 Gene-Xpert 阳性,确诊肺结核。予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇及莫西沙星抗结核医治。
图 4 入院第 5 日复查胸部 CT
转归
使用抗痨药物后体温逐步下降,抗痨医治第 7 日复查血惯例示 WBC10.85×109/L,NEUT 88%,CRP 4 mg/L,ESR 15 mm/h,PCT 0.09ng/ml,体温未再升高,停用莫西沙星后出院,转诊当地结防所,持续 HRSZ 四联痨,1 月后复查胸部 CT(图 5)可见斑片影显着吸收,抗结核医治有用,持续抗痨药物使用
图 5 医治 1 月后复查胸部 CT
领会
本例患者急性起病,结合呼吸道症状、胸部滋润影、外周血 WBC 升高,首要考虑 CAP。可是,肺部 CT 肺内病灶以结节和团块为主,这样的肺部病变常提示肉芽肿性因,而且大学生是肺结核好发人群,可是 PCT 反常升高搅扰了前期确诊。两种痰结核分支杆菌核酸检测阳性给医师决心,联合抗结核医治获得显着效果。
PCT 常作为细菌感染脓毒症的辨别确诊东西,可是,在严峻应激状态下,如:大手术、外伤、移植、重症胰腺炎、淋巴瘤等,PCT 也能够反常升高。肺结核 PCT 往往正常或轻度升高 (Int J Tuberc Lung Dis 2014;18(4):470–477),可是本例肺部病变短时间进行性加剧,PCT 升高代表机体的急性应激反响。
作者来自:中日友爱医院呼吸与危重症医学科二部高桐 谢万木 刘颖梅 崔晓敬 陶新曹 曹彬,京港感染论坛订阅号授权转载。