腰麻运用产科手术ppt 美国产科麻醉临床指南的新进展

前语

美国产科麻醉学会于1999年宣布了产科麻醉的临床攻略（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。尔后，每年都依据临床实践和科研成果做新的弥补或更改。本文将介绍一下美国产科麻醉学界的一些新近一致。

在美国，产科麻醉被以为是麻醉学范畴里的一个“高危”的专业。 这不仅是由于产科麻醉充满了应战（我将在会议中具体介绍），并且由于产科麻醉的医疗事故在美国法令诉讼中所占的份额极高。在美国，因产科麻醉的并发症而引起的产妇逝世占一切妊娠逝世的第六位。 而导致与麻醉有关的孕妈妈逝世的最首要的原因是在全麻诱导后呈现的困难气道（指既不能有用地施行面罩通气又不能成功地进行气管插管）。

麻醉前的评价

1．病史和体检：

在产妇的病史和体检方面，现在仍根本沿袭1999年宣布的产科麻醉的临床攻略，但要点应放在具体了解和麻醉有关的产科病史和仔细查看气道。假如挑选区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱查看。为保证产妇和新生儿的安全以及产妇出产的顺畅，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体状况进行评论。在整个医疗过程中三者有必要坚持有用和密切联系。

2．产妇的血小板查看：

是否应对每个产妇做血小板查看，从前有过争议。在美国，对健康的产妇不需求惯例做血小板的查看。 但对患有能改动血小板浓度疾病（比如妊娠高血压）的患者应做血小板查看。因而，临床决议计划应依据每个患者的具体状况而定。

3．血型判定和抗体挑选（Type & Screen）：

不是每个患者都需求承受输血，应依据每个患者的具体状况来决议是否做输血预备，包含血型判定和抗体挑选（Type & Screen），或许血型判定和穿插配血（Type & Crossmatch）。

4．胎儿心率的监测：

至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超越20周的产妇施行区域性麻醉前后，都应由专业人员监测胎儿的心率。

产科患者的饮食要求

1．液体饮料：

在待产期间，恰当饮用液体饮料可使患者削减口渴、提神、弥补能量以及添加舒适感。但不是一切的饮料都能够饮用。咱们这儿指的是无渣的液体饮料（clear liquid），也就是国内所说的清流食，比如：清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体品种比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列状况应恰当约束液体的饮用：胃肠动力失调，比如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等状况； 困难气道； 有需手术临产的可能性，比如：胎儿健康状况不明、产程发展缓慢等状况。

2．固体食物：
在美国，现在的一致是，出产期间应忌讳固体食物。择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者相同禁食8 小时或8 小时以上。手术的机遇应依据进食的品种和量而定。

无痛临产

1．指征：

在美国，产科麻醉界已有了新的一致：只需母亲有止痛的要求就能够开端施行临产镇痛，而不是象曾经以为的那样要比及宫口倒闭到必定的大小时才开端施行。但止痛的办法应依据患者的病史状况、产程的发展、以及医疗条件而定。

2．临产镇痛的办法：

当时常用的无痛临产的办法有继续腰段硬膜外麻醉（Continuous lumbar epidural anesthesia, CLEA），锥管内麻醉（Intrathecal anesthesia, IT）、也有称腰麻或脊麻（spinal anesthesia，SA）、蛛网膜下腔神经阻滞（subarachnoid nerve block）以及硬-腰联合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia, CSEA）。

3．麻药在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：

一般说来，局麻药在无痛临产中的最佳用量是指能到达杰出止痛作用的一同又不会引起显着的运动障碍的最小剂量。在美国，常用的腰段硬膜外麻醉药包含下列局麻药物和吗啡类药物：0.0625-0.125 % 布比卡因（bupivacaine） 加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2 % 罗比卡因（ropivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、其它药物如左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小时5至15毫升的速度给药。

4．椎管内麻醉（IT）：

向蛛网膜下腔打针吗啡类药物或局麻药物或联合运用这两类药物可供给快速、有用和时刻有限的临产镇痛。在俄亥俄州立大学，常用的椎管内麻醉药物包含下列局麻药物和吗啡类药物：布比卡因（bupivacaine）或罗比卡因（ropivacaine）1-6 毫克、利多卡因（lidocaine）20至30毫克以及芬太尼（fentanyl）25 微克。

5．联合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉（CSEA）：

联合运用椎管内麻醉和硬膜外麻醉既可供给快速和有用的临产镇痛，又能依据临床的需求而连续镇痛时刻。必要时，还可用继续硬膜外麻醉来为后续手术和手术后做麻醉和止痛。常用药物包含布比卡因（bupivacaine）、罗比卡因（ropivacaine）、利多卡因（lidocaine）、芬太尼（fentanyl）以及吗啡等。

6．很多的试验和研讨标明，临产镇痛不会显着影响宮口倒闭、产程发展、胎儿目标和剖腹产的数量。

7．麻醉监护（monitored anesthesia care）：这儿指的是麻醉医师运用静脉冷静药物（静脉麻醉）并一向看护在患者身边。

用于胎盘停留铲除术的麻醉

1．麻醉挑选：

可选用的麻醉办法包含（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia、continuous lumbar epidural anesthesia、continuous sacral epidural anesthesia、cervical block）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；（3）麻醉监护（Monitored anesthesia care）。

2．当运用麻醉监护（Monitored anesthesia care）时，应当心防备吸入性肺炎。

3．硝酸甘油（nitroglycerin）可用来松懈子宫：小剂量硝酸甘油（nitroglycerin）与特布他林（terbutalin）和吸入性麻醉剂（volatile agents）比较较少引起低血压，一同又能松懈子宫。

剖腹产术的麻醉

1．麻醉挑选：

可选用的麻醉办法包含（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia和continuous lumbar epidural anesthesia）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；（3）麻醉监护加局麻（Monitored anesthesia care）。

2．每一种麻醉办法都有各自的长处和缺陷。

全身麻醉时的产妇逝世率要比区域性麻醉时的产妇逝世率高。 在全麻下出世的新生儿的亚普格氏评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出世的新生儿的亚普格氏评分低。区域性麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应征和忌讳征。所以，麻醉的挑选应依据患者的具体状况而定。不论运用哪一种麻醉办法，都要做好防备和医治各种麻醉并发症的预备。

产后输卵管结扎术的麻醉

1．麻醉挑选：

可选用的麻醉办法包含 （1）区域性麻醉；（2）全身麻醉；（3）麻醉监护加局麻。

2．输卵管结扎术的机遇应依患者和产房的状况而定，既能够在产后8小时之内也能够在产后8小时之后进行。但要留意，为无痛临产而做的硬膜外插管通过一段时刻（4小时以上）后，其有用率会随时刻的延伸而下降。  

并发症的处理

1．如在前语中所述，困难气道是导致与麻醉有关的孕妈妈逝世的最首要的原因。因而，在美国的产房（包含待产和出产室）都装备应急的人力和器械，其间，处理困难气道的设备应做到随时随地能够运用。

2．在产科病房里，有时需求进行有创性监测。常用有创性监测操作包含（1）动脉插管； （2）中心静脉插管；（3）肺动脉导管的放置。现在一致是，不是一切的重症妊娠高血压都需求监测中心静脉压。有创性监测须用于有临床适用指征的患者，比如有严峻心血管疾病的产妇。

3．和在手术室里相同，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的预备。心肺复苏的设备应做到随时能够运用。假如产妇在出产期间发作心脏骤停，应当即施行心肺复苏。假如产妇妊娠超越七个月，应在心肺复苏开端后当即施行剖腹产，并最好在4至5 分钟内娩出胎儿。

结语

长期以来，产科麻醉一向是麻醉学范畴里的一个首要组成部分。在美国麻醉临床中，大多数麻醉医师均或多或少地从事一些产科麻醉方面的作业，并有一部分麻醉医师专门从事产科麻醉。

在美国，产科麻醉医师是妇幼保健部队中，尤其是产科医疗部队中不行短少的一员。他们和产科医师、儿科医师以及产科中的其他作业人员一同，为保证产妇及其子女的健康和安全做出了杰出的奉献。

产科麻醉医师不仅仅是为产妇临产做麻醉和止痛，还由于他们在复苏急救和重症护理方面特有的常识和经历，而成为高危产妇围产期医疗中的重要力气。

Reference:

1.  Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia. ASA Publication Department 1999.
2.  Hawkins JL, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States 1979-1990. Anesthesiology 1997; 86: 277-283
3.  Cynthia A. Wong, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med. 2005; 325(7): 655-720


修改：西门吹血