1992 年的 Atlanta 急性胰腺炎分类现已不能适应现在临床要求，2012 急性胰腺炎分类委员会对原有分类办法从头修订出书。修订版的分类办法中对印象医生尤为重要的是：对胰腺炎相关的反常物质进行了细分命名（表 1）。
曾经的专用术语如急性假性囊肿、胰腺脓肿不能精确反映病理情况，现已不能满意临床需求。因而，需求用更精确的专用术语来表达病变是否含有坏死物质。将印象陈述和专用术语一致修订不只有利于印象医生之间的沟通，也能使印象医生成为多学科联合诊治急性胰腺炎的重要参加人员。
表 1 胰腺和胰周病灶
ANC = acute necrotic collection，APFC = acute peripancreatic fluid collection，IEP = interstitial necrotizing pancreatitis，WON = walled-off necrosis
本文首要内容包含：1. 结合印象图画对修订版的 Atlanta 分类进行全面介绍，以便印象医生能够将新的专用术语更好地运用光临床工作中；2. 结合病例要点介绍不同反常物质的印象辨别；3. 此外，还介绍了便于精确沟通的印象陈述模板。
急性胰腺炎概述和新的确诊规范
急性胰腺炎是一种急性炎症，严峻程度各异，并可有一系列不同的部分和体系并发症。胆石症和酗酒分别是急性胰腺炎的榜首、第二常见的病因，急性胰腺炎病因跟性别也有必定联系。
2009 年，美国约有 275000 名患者由于急性胰腺炎入院，是之前十年的两倍，成为消化体系入院最常见的病种。患者数量增加除了和肥壮、胆石症的发病率增加有关之外，还和实验室查看的敏感性增强，运用增多有关。大都患者病况较轻，没有致死的风险。但伴有器官衰竭或坏死物感染的患者致死率高达 30%。
修订版 Atlanta 分类要求确诊急性胰腺炎需满意以下确诊规范两项及以上：1. 腹部痛苦提示胰腺炎；2. 血清淀粉酶和脂肪酶高于正常上限的 3 倍；3. 典型的印象学体现。
增强 CT 是最常用的印象学手法，MR 也可用于急性胰腺炎的确诊。许多患者仅依据临床症状和实验室查看就能够确诊急性胰腺炎，前期印象学查看可用于明晰病因，如胆石症、胰腺癌等。在病变后期，假照实验室目标没有超越临界值，印象学查看能够用于腹痛患者的胰腺炎确诊。急性胰腺炎的病程应从腹痛的第 1 天算起，而不是从就诊或入院的时刻算起。
急性胰腺炎分期
急性胰腺炎分为前期和晚期。
1. 前期指患病 1 周以内，此刻急性胰腺炎体现为体系炎性反应，首要临床严峻性分级和医治办法都依托器官衰竭的类型和分级。
2. 晚期胰腺炎指患病 2 周及今后，可继续数周至数月，仅见于中重度胰腺炎患者。
急性胰腺炎严峻程度分级
修订版 Atlanta 分类对胰腺炎的严峻程度进行了从头分级。曾经急性胰腺炎依据有无器官衰竭分为轻度、重度胰腺炎。可是越来越多的依据标明很多有部分并发症的患者致死率并不高。因而，修订版 Atlanta 分类又加入了一个新的等级：中度急性胰腺炎，以代表该类患者。
1. 轻度急性胰腺炎
轻度急性胰腺炎患者不会呈现器官衰竭和部分并发症，病灶多在 1 周内吸收，致死率极低，该类患者的印象学查看多用于寻觅病因（即超声或磁共振胰胆管照影查看胆石症）。
2. 中度急性胰腺炎
中度急性胰腺炎患者可有时刻短性器官衰竭（继续时刻小于 48 小时）或呈现并发症。体系性并发症多为胰腺炎加剧原有疾病，比方原有缓慢肾衰的急性胰腺炎患者会呈现急性肾衰。
部分并发症包含胰腺本质及胰周病变。该类病变多呈现在发病后 2 周，临床上体现为继续性痛苦或痛苦复现、胰腺淀粉酶 2 次升高、进行性加剧的器官功用失调或败血症。呈现这些症状应进行印象学查看，比方增强 CT、增强 MR 或平扫 MR。
3. 重度急性胰腺炎
重度急性胰腺炎指器官衰竭超越 48 小时。器官衰竭是决议患者严峻程度的重要依据，精确评价关于临床医治至关重要。
修订版 Atlanta 分类引入了修订版 Marshall 评分体系（表 2）来评价器官衰竭的程度。修订版 Marshall 评分体系的评价规范包含呼吸体系、心血管体系及肾脏功用，每个体系的评分为 2 分及以上代表器官衰竭。
表 2 修订版 Marshall 评分体系
留意：大于等于 2 分提示器官衰竭，继续时刻小于 48 小时指时刻短衰竭，超越 48 小时指继续衰竭
在胰腺炎发病的第 1 周内，印象学征象和临床严峻程度的相关性较差，并且印象学在第 1 周对坏死性胰腺炎的敏感性不高。除此之外，发病 1 周内，医治计划首要是支撑疗法和处理器官衰竭，而不会去干涉部分并发症。入院后 5～7 天后部分并发症开端呈现，坏死安排易于辨认，此刻印象学查看更有意义。
间质水肿性胰腺炎（IEP）和坏死性胰腺炎
修订版 Atlanta 分类将急性胰腺炎分为 2 类：IEP 和坏死性胰腺炎。IEP 更常见，指胰腺炎为非坏死性炎症。IEP 在增强 CT 或 MR 扫描时，由于水肿原因可较正常胰腺强化程度低，但不会呈现无强化区。IEP 多体现为胰腺体积限制或充满性增大，周围可见条状胰周炎症或少数液性密度（图 1）。
图 1 一名 28 岁男性酗酒引起的 IEP 患者。轴位增强 CT 显现束状胰周炎症（箭头）、胰腺密度正常
特别需求留意的是，胰周可有液性密度，但不会有坏死物质（图 2）。
图 2 一名 43 岁男性 IEP 患者。轴位增强 CT 图画显现胰周炎症（黑箭头）和左肾前空隙积液（白箭头），确诊为 APFC
坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的 5%～10%。坏死可发生于胰腺本质或胰周，也可一起发生。依据坏死累及规模将坏死性胰腺炎分为三种亚型：1. 仅累及胰腺炎；2. 仅累及胰周；3. 胰腺和胰周一起劳累。
一起劳累的亚型体现为胰腺及胰周无强化坏死物，多累及小网膜囊和肾前空隙（图 3a）。胰周型体现为胰腺强化正常，而胰周坏死，坏死物可包含不等量的液体和和非液性成分，约占坏死性胰腺炎的 20%（图 3b）。
胰腺型仅占 5%，没有胰周坏死物。在发病的前几天胰腺可仅体现为水肿，限制或充满性低强化，或许很难与 IEP 相辨别，在这些病例中，在发病 5～7 天后再次行 CT 增强扫描能够进步确诊坏死性胰腺炎的精确率。一般，惯例 CT 增强扫描能够满意确诊，没有必要多时相扫描。假如患者有肾衰而不能行 CT 增强扫描，能够行 MR 平扫。
图 3 坏死性胰腺炎亚型在增强轴位 CT 的体现。a 胰腺和胰周一起劳累的 58 岁女人患者，胰体无强化（*），正常强化的胰尾（黑箭头），小网膜囊内 ANC（白箭头）。b 仅胰周劳累的 18 岁男性患者，可见一周为大片不均质密度（箭头），和 ANC 相符。胰腺本质密度正常（*）。c 仅胰腺本质劳累的 33 岁男性患者，可见大片限制无强化的胰腺本质和脂肪密度（*），确诊为 WON。仅周边可见少数剩余强化的胰腺本质（箭头）
胰腺和胰周病变内容物
修订版 Atlanta 分类对病变内容物是仅含液体仍是含有坏死物做出了明晰的分界。现已弃用急性假性囊肿、胰腺脓肿这些名词术语。相同印象陈述中的假性囊肿假如包含一切胰腺炎相关的病变将会误导临床医生，由于假性囊肿仅代表纯液体，而不包含坏死物。
修订版 Atlanta 分类将病变内容物分为 4 类：急性胰周积液（APFC）、假性囊肿、急性坏死物（ANC）、囊壁内坏死（WON）。详细分类规范见表 1。
1. APFC 和假性囊肿
APFCs 发生于发病 4 周内，仅见于 IEP 患者。由于没有坏死物，APFCs 体现为胰周无壁均质液性密度（图 4）。
APFCs 仅见于胰周，假如胰腺本质内有类似体现的病灶为 ANC，确诊就不再是 IEP 而是坏死性胰腺炎。大都 APFCs 能够自发吸收，并且引流有继发感染的或许，所以不主张引流医治。
患病前期有些病例 IEP 和坏死性胰腺炎在增强 CT 上难以辨别，相应 APFC 和 ANC 也辨别困难。一般，在患病第 2 周增强 CT 查看能够更好的显现 ANC 内部不均质的体现。
图 4 兼并 APFCs 的 49 岁男性 IEP 患者。a 腹痛榜首天，可见肾脏左前方少数均质液性密度（箭头）。胰腺强化正常。b～d 腹痛发生后 10 天，小网膜囊（b）、胰周（c）、双侧肾前空隙（d）可见很多均质液性密度，征象和 APFCs 相符。图 c 中的箭头指正常强化的胰尾
图 5 一名 36 岁男性假性囊肿患者。胆石症引起的胰腺炎发病后 6 周的轴位 CT 图画显现小网膜囊（*）内无强化液性密度，周围可见有强化的壁（箭头）
图 6 一名 48 岁女人假性囊肿患者。患病后 8 周冠状位 T2WI MR 图画示小网膜囊内（*）均质液性高信号，没有坏死物
图 7 一名 55 岁伴有胰管分离综合征的假性囊肿女人患者。冠状位 MRCP 示胰周和胰腺内假性囊肿（*）和胰尾部轻度扩张的胰管（箭头）相通。需求留意的是胰尾部胰管由于胰体坏死与壶腹部不相通
假如 APFC 4 周内没有吸收，会构成限制、有强化的囊壁，此刻 APFC 演化为假性囊肿（图 5），也没有坏死物质，假如其内含有脂肪或软安排密度，则应确诊为 WON。
在 MR 成像中，假性囊肿体现为均匀高 T2 信号（图 6）。MRCP 具有高安排分辨率，能够显现部分假性囊肿与胰管相通（图 7）。低于 10% 的 IEP 患者的假性囊肿会发展。典型假性囊肿坐落胰周，极少数情况下，坏死安排铲除术后胰管内胰液流入手术部位构成胰腺内假性囊肿。在这些病例中，坏死安排铲除术后或胰体坏死，而胰尾仍有功用，排泄胰液并从胰管内漏出构成假性囊肿（图 7）。
2. ANC 和 WON
ANCs 发生于发病 4 周内的坏死性胰腺炎，其内含有坏死物，多见于小网膜囊和肾周，也可发生于胰腺本质内。他们可为多灶性，有分隔，可延伸至盆腔。ANCs 也含有很多液体，和 APFCs 的辨别是 ANCs 含有非液性成分，比方实性成分或脂滴。假如有碘比照剂禁忌证，平扫 CT 假如能发现脂性密度对断定坏死及确诊 ANCs 具有重要协助（图 9）。
在胰腺炎前期，APFC 和 ANC 的辨别比较困难。发病后 2 周的印象学查看对辨别两者具有重要意义。一切与坏死胰腺本质相通的胰周反常病灶即便看不到非液性碎片也应确诊为 ANC。
4 周今后，ANC 逐步构成老练的壁，发展为 WON。同假性囊肿类似，WON 包含液性物质和可显着强化的厚壁。但与假性囊肿不同的是，WON 含有坏死脂肪或胰腺安排，在增强 CT 和 MR 图画中体现为液体内含有非液性成分（图 3c，10）。
WON 可存在于胰腺本质，但更常见于胰周，也可一起累及胰腺和胰周（图 10）。有研讨标明，关于病程超越 4 周胰腺炎，MR 的评价才能高于 CT。MR 成像能够显现坏死物的数量，因而在制造手术计划时，MR 成像可作为增强 CT 的代替办法（图 11）。
图 8 一名 25 岁男性自发性胰腺炎患者增强冠状位图画示感染性 WON。a 发病 7 天，双侧肾周空隙可见显着 ANCs。ANCs 分散至盆腔（*），为不均质液性密度，含有实性坏死成分，其间包含脂滴（箭头）。b 发病 15 天，坏死物（*）更简单辨认，坏死脂肪也更易辨认（箭头）。 c 发病 43 天患者因败血症再次入院，肾周可见不均质含气密度，周围可见增强的厚壁（箭头），契合感染性 WON 的确诊
图 9 41 岁急性胰腺炎女人患者兼并 ANC。发病 9 天后的 CT 平扫图画示胰腺和胰周密度比照度下降，因而难以断定胰腺本质坏死部位。但小脂滴（箭头）的呈现和全体不均质密度均提示该患者为坏死性胰腺炎伴 ANC
图 10 48 岁坏死性胰腺炎女人患者 2 个月内的演化进程。 a 1 周：轴位增强 CT 示胰颈坏死（*）。 b 2 周：轴位增强 CT 示新发胰颈（*）坏死相连的胰周（箭头）坏死，征象契合 ANC。 c 3 周：周围 T2WI MR 图画更明晰的显现了 ANC（*）的内容物，包含液性高信号和非液性坏死物，后者又包含胰颈和胰体的坏死（箭头）。留意部分壁构成。 d 5 周：轴位增强 CT 示老练壁构成，契合 WON（*）的确诊。 e 囊肿胃引流术和清创术中内镜可见 WON 排出的坏死物（箭头）。 f 7 周：术后增强轴位 CT 图画可见 WON 已成功铲除，可见双尾支架影
图 11 发病 16 周的 47 岁男性坏死性胰腺炎患者。 a 轴位平扫 CT 图画示简直累及整个胰腺的 WON（箭头），约有一半为液性密度。 b 随后轴位脂肪按捺 T2WI MR 图画示 WON（箭头）大部分为非液性坏死物和胰腺坏死，仅有少数液体信号。这样的病灶经皮或内镜引流作用差，需求伤口性更大的医治办法
感染和部分并发症
任何病变都能够是无菌的也能够是受感染的，但在坏死物中感染的发生率较高。临床上，病况安稳的患者呈现代谢失调的体现应该考虑感染或许，在印象学上体现为病灶中呈现气体。
囊壁增强可呈现于假性囊肿和 WON，不是感染的牢靠征象。假性囊肿即便感染也不会呈现实性成分，假如呈现应确诊为感染的 WON。感染所发生的气体多体现为病灶内充满多发的小气泡（图 8，12）。假如坏死物侵袭肠管，致使呈现胰肠管瘘，感染的内容物里的气体也可来自肠道，多见于结肠和十二指肠（图 13）。
急性胰腺炎入院的患者中约 4% 会呈现胰肠管瘘。胰管内气体多见于内镜胰管照影或胰管支架术后（图 14）。
印象引导下液性物质穿刺引流术和坏死物铲除术各有优缺点。前期急性胰腺炎多保存医治联合使用经皮引流术，在某些安排，细针穿刺术现已逐渐被弃用。假照施行了经皮引流也就能够获得病灶标本，并且细针穿刺术有假阴性和假阳性的或许性。但在另一些安排，医生以为细针穿刺术关于有临床症状且印象学体现不能定性的患者具有重要意义。
除了感染，血管并发症也十分常见，约占急性胰腺炎患者的四分之一，并且致病率和致死率都很高。引发血管并发症的病理生理进程有两种。榜首种最常见，炎性反应引起脾静脉血栓构成。第二种，胰酶腐蚀血管，引起血管出血或假性动脉瘤构成。
图 12 37 岁女人坏死性胰腺炎患者。 a 发病 3 周轴位增强 CT 示胰尾（*）和胰周 ANC 含有脂滴（箭头）。 b 发病 6 周患者因呼吸困难再次入院，轴位增强 CT 图画可见新发少数气体影，提示 WON 感染
图 13 74 岁女人坏死性胰腺炎患者。发病 5 周增强轴位 CT 可见多发气体影（*）。可见横结肠远端与病变构成瘘管，含有气体和液体（箭头），能够解说 WON 含有气体的原因
图 14 59 岁男性坏死性胰腺炎患者，发病 3 周增强 CT 轴位图画可见胰颈、胰体、胰尾（*）和胰周坏死。近期导管内支架植入术（黑箭头）引起胰管内少数气体影（白箭头），这并不代表 ANC 感染
并发症的处理
处理部分并发症的首要有创性处理办法包含经皮引流、内镜囊肿胃引流术、内镜清创术（图 10）、坏死物铲除术。
比较新的处理方法还有多过程法，经皮引流后放置导管，假如 72 小时内症状不改进，进一步沿导管进行微创清创。虽然微创技能现已替代了敞开手术，但有研讨标明敞开手术的死亡率比微创手术低。虽然每个医院的手术方法不同，但多用于有继续症状、养分吸收差、有感染征象的患者。
跟着 Atlanta 分类的推行，印象医生依据病灶内容物的类型能够协助拟定医治计划。比方，小网膜囊内的假性囊肿需求引流，消化科医生用超声内镜行囊肿胃引流术会获得杰出的作用。可是假如病灶是 WON，用内镜囊肿胃引流术不能充沛引流实性成分，因而，伤口更大的清创术应作为医治首选术式。
陈述留意事项
问询病史时，腹痛症状的开始时刻十分重要，发病时刻涉及到部分并发症的分类。印象描绘应包含病灶是否有坏死安排，坏死的部位（胰腺、胰周、一起累及）、体积（＜30% 或＞30%）。应描绘部分并发症的部位、巨细、形状、是否有壁，特别是其内容物是否为均匀液性密度（APFC 或假性囊肿），仍是含有实性坏死物（ANC 或 WON）。最终依据 Atlanta 分类命名。咱们主张印象确诊部分应使用 Atlanta 分类的专用术语简练总结，以利于多学科沟通。
定论
将修订版 Atlanta 分类运用光临床实践中有利于精确记载急性胰腺炎的印象征象。
认识到胰腺炎相关的反常病灶不全是积液至关重要，辨别病灶内是仅含液体（APFCs 和假性囊肿）仍是含有坏死物（ANCs 和 WON）最基本的是要评价内容物是否有非液性成分。
一般，印象征象联合发病时刻能够辨别病灶内容物，并对不同医治计划供给病变分级信息，使印象医生能够参加到多学科联合诊治急性胰腺炎。
来历：Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. Radiographics. 2016 May-Jun;36(3):675-87.
