胎盘植入是指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损害子宫肌层。胎盘植入是妊娠严峻并发症，可导致患者大出血、休克乃至逝世。子宫切除是国际公认的紧迫时间抢救生命的最有用手法，而现在的观念以为并不是一切的状况都需求切除子宫。
近期土耳其的 Atalay 教授在 BMC Pregnancy and Childbirth 杂志报导了一例双绒毛膜双胎妊娠伴双胎盘彻底植入的病例。术者选用了保存子宫的医治办法，但终究呈现了并发症，没能成功维护子宫。
病例介绍
患者，女人，33 岁，G3P1，孕 28 周时确诊为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠伴双胎盘彻底植入。患者有一次剖宫产史及一次天然流产史。每周产检至 35 周，拟行剖宫产。经阴道 B 超可见子宫膀胱陷窝处空隙不清，很多迂曲静脉，子宫肌层不清，胎盘内血窦显着扩张 (图 1）。
术者为下降手术并发症与输血量，一同希望能尽量保存患者子宫，决议选用两阶段保存子宫手术，第一阶段剖宫产并保存胎盘在子宫内，第二阶段胎盘与子宫天然别离后再次手术取出胎盘。
图 1：术前经阴 B 超查看，示子宫下段宫颈上方静脉迂曲充血
剖宫产通过下腹正中切断进行，切断恰当延伸彻底露出子宫，术中可见很多迂曲静脉坐落两边子宫体下部，以左边为重，侵及膀胱壁。在子宫体上部做一切断取出胎儿，以防止损害胎盘植入部分的子宫壁，两层结扎两条脐带，胎盘留在原位，缝合子宫肌层（见图 2）。
图 2：子宫缝合后图片，子宫上部可见缝合后的切断（白箭头），植入胎盘的上界显着（通明箭头），黑箭头指示左边圆韧带
手术前后未用缩宫素，术后 4 天内使用头孢唑林，术后第 1 天 50 mg/m2 甲氨蝶呤肌肉注射。术后第 4 天出院，每 2 周复查。复查内容包含下腹盆腔超声、白细胞、C 反响蛋白、血 HCG 等。
术后第 1 周 B 超示左边胎盘 70×101 mm，右侧胎盘 57×99 mm，无阴道流血，白细胞、C 反响蛋白均阴性，血清 HCG 值 324.86IU/ml。
术后第 5 周患者 C 反响蛋白为 2.8 mg/dl，两边胎盘有所缩小，无临床不适。C 反响蛋白升高考虑呈现感染，给与口服甲硝唑（bid）和口服三代头孢（qd）操控感染。1 周后患者呈现严峻的双侧腹股沟处及下腹痛，伴阴道流血，腹部触诊有压痛，左边腹股沟区显着。最高体温 38.7℃，C 反响蛋白升至 29.8 mg/dL。
确诊患者宫腔内感染，马上进行子宫切除术。下腹正中切断入腹，见子宫介于粉色与灰白色之间，宫体和双侧附件增大，子宫膀胱陷窝消失。结扎子宫动脉，电刀炙烤子宫膀胱陷窝处血管，别离陷窝，游离并切除子宫（见图 3）。
图 3：切除的子宫，约 20 cm 长，可见双侧圆韧带已被夹闭，夹子之间可见第一次手术切断瘢痕（白箭头），子宫下部与宫体分化显着（黑箭头），灰黄色的胎盘安排可通过子宫缺口看到（白方块）
术中失血1100 ml，术中及术后输入3个单位红细胞悬液和2个单位冰冻血浆。术后使用3代头孢7天，术后第7天出院。
评论
胎盘植入保存子宫术式首要有3种：剥离胎盘（胎盘植入较轻时选用，剥离胎盘后缝合结扎出血点，结扎双侧子宫动脉，可用温盐水纱布压榨止血）；两步保存医治（将胎盘部分或悉数留在原位，二期胎盘自行排出或手术取出）；一步保存医治（一期将胎盘植入部分与胎盘一同切除）。
本例患者非常稀有，双绒毛膜双胎妊娠伴双胎盘彻底植入，只要切除子宫与两步保存医治可行。因胎盘植入规模大，并侵及周围安排如膀胱，一期子宫切除或许会出血较多或伤及周围器官；两步法下降上述损害的程度，但胎盘安排感染或许较大。术者出于安全考虑挑选两步保存医治。
以往报导过多例单胎妊娠选用两步保存医治，作用杰出，保存的胎盘安排在必定时间内会缩短并脱离子宫内膜。但本例胎盘安排没有脱离内膜并发作宫内感染。二次手术切除子宫进程较顺畅，出血量能够承受，作用契合预期。
一个赋有争议的点是术者没有在剖宫产后栓塞双侧子宫动脉，以往事例多会对子宫动脉通过介入术进行栓塞以防备出血。术者引证一篇文章的结论称，没有进行子宫切除的状况下结扎或栓塞子宫动脉关于操控出血是无效的。所以术者以为没有必要结扎或栓塞子宫动脉。不过这一理论并未通过临床试验证明。
两步法保存医治的首要意图是保存子宫，保存再次怀孕的或许，有一种理论称经两步法保存医治会导致子宫内膜的生理功能永久性损害，再次怀孕发作胎盘植入的或许大大升高。现在没有长时间随访数据来验证其是否正确。但咱们能够说，两步法关于胎盘植入是一种合理的挑选，它的优势在于供给保存子宫的或许性，关于一期处理较困难的状况供给缓冲，缺陷在于有较高的感染、出血或许。
