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牛奶样腹泻伴腹水在临床上见于多种疾病导致的淋巴体系反常，包含伤口、恶性肿瘤、肝硬化、感染以及原发性淋巴管反常。近期，来自美国梅奥临床医学院的 Dosanjh 等报导了一例稀有原因所造成的的牛奶样腹泻与腹水病例，文章在线发表于近期的 Gastroenterology 杂志上。
病例介绍
20 岁男性患者，因「腹围渐进性增大」入院。患者 3 年前曾呈现很多牛奶样腹泻，确诊为蛋白丢掉性肠病，随后腹泻缓解，并呈现腹部膨隆进行性加剧。患者曾于外院行上消化道内镜及结肠镜查看，均未发现反常。患者无其他明显的用药史、手术或宗族史。
体格查看：腹部膨隆伴移动性浊音阳性。
腹腔穿刺抽出 9L 牛奶状白色液体，腹水查看显现：有核细胞计数添加（611/μL），单核细胞（58%）和淋巴细胞（42%）为主；腹水总蛋白为 3 g/dL，白蛋白为 1.8 g/dL。此外，血清白蛋白仅为 2.8 g/dL。腹水脂质水平成果示：甘油三酯 1692 mg/dL，显微镜下可见乳糜微粒。为进一步评价上述成果，行腹部 CT 淋巴管造影查看（图 1）。
图 1. A 为腹部 CT 淋巴管造影印象。
那么问题来了，患者应该确诊为何种疾病？
病例评论
患者终究确诊为「节段性结肠淋巴管扩张」。
结肠淋巴管扩张是由各种原因引起的淋巴回流入血受阻，乳糜液或淋巴液经过肠干反流，致结肠淋巴管扩张、决裂、淋巴液漏出，进入肠腔，丢掉蛋白，引起不同程度的蛋白丢掉性肠病。临床上常表现为水肿、腹泻、低蛋白血症以及外周淋巴细胞削减等症候群。
此例患者腹水查看契合乳糜性腹水特色，乳糜性腹水的辨别确诊包含伤口、恶性肿瘤、肝硬化、感染和淋巴管反常。在西方国家，扫除伤口后导致乳糜性腹水最常见的两个原因是肝硬化和恶性肿瘤。
相对于传统的淋巴管造影，CT 淋巴管造影能够为恶性肿瘤和淋巴管反常供给更有价值的解剖学评价。虽然造影方法和传统的淋巴管造影相同，但 CT 淋巴管造影可供给更多的解剖学信息。
CT 淋巴管造影的进程包含：在足部注入造影剂后，间歇运用全身显像监测造影剂的方位，一旦造影剂抵达腹部区域，运用 CT 成像。此例患者的 CT 淋巴管造影（图 B）成果示：在乙状结肠增厚的节段中发现乳糜管扩张。
给予患者低脂饮食和中链甘油三酯医治，但病况并无改进。随后走开腹手术，术中可见有淋巴漏的乙状结肠节段浆膜外表多发、充溢液体的薄壁囊肿（图 C），最终对病变处进行了结扎和缝合。切除的乙状结肠安排在显微镜下表现为粘膜基层淋巴管扩张（图 D）。术后患者乳糜性腹水得到改进。
图 2. B 为腹部 CT 淋巴管造影，提示乙状结肠增厚段乳糜管扩张；C 为开腹手术术中所见，可见乙状结肠浆膜外表多发的薄壁囊肿；D 为术后病理活检成果，提示黏膜基层淋巴管扩张。
本病例是 1 例很稀有的节段性结肠淋巴管扩张，文献报导仅有数例。本例患者开始表现为牛奶样腹泻，可能与粘膜下乳糜管决裂导致的结肠内淋巴液漏相关，随后腹泻缓解可用乳糜管决裂自我修正来解说，而乳糜性腹水是由浆膜外表的乳糜性囊肿决裂和腹膜后淋巴管漏所造成的。
综上，牛奶样腹泻及乳糜性腹水可由多种疾病所造成的，此病例强调了在临床治疗中断定胃肠道淋巴管扩张程度的重要性。此外，运用 CT 淋巴管造影可断定淋巴管扩张部位，为随后的肠段切除供给精准定位。
