先看一个病例（病例由苏州市工业园区星海医院麻醉科与重症医学科刘岗供给）：
患者女，72 岁。重复胸闷心悸 5 天，复发 1 天入院。高血压病史 10 年，最高达 180/100 mmHg，不规则服药，用药不祥，操控一般。
无厌恶吐逆，无胸骨后压榨性痛苦，无汗流浃背。无昏厥及认识妨碍。尿量正常，无水肿，生命体征除血压 165/90 mmHg 外其他平稳。
血常规和肾功能正常。肝功能中除谷草转氨酶（AST）38 U/L、乳酸脱氢酶（ADH) 640 U/L 升高，其他正常。血电解质：Na+ 145.6 mmol/L，K+ 2.4 mmol/L、Cl- 92.2 mmol/L、二氧化碳结合力 32.5 mmol/L。血气分析：PH7.56、PCO2 56.2 mmHg、PO2 71 mmHg、Na+ 139.6 mmol/L，K+ 2.0mmol/L、Cl- 94 mmol/L，SB 37.6 mmol/L，AB 38.3 mmol/L。CT 平扫：肾上腺正常。
临床确诊：1. 高血压病；2. 低钾低氯代谢性碱中毒。临床处理：除持续操控血压的医治外，将 Kcl 参加生理盐水和葡萄糖盐水中补液，企图纠正低钾和低氯。
但两天后复查电解质血钠（Na+）145.1 mmol/L，钾（K+）2.31mmol/L、氯（Cl-）103.4 mmol/L、二氧化碳结合力 37.8 mmol/L、阴离子空隙（AG）5 mmol/L。
患者经过活跃的处理，纠正了低氯血症，但低钾代谢性碱中毒并未纠正，这是为什么呢？
提到低钾低氯代谢性碱中毒，最简单让人想到的就是幽门梗阻伴顽固性吐逆的患者，但这个患者并不存在这种状况，那么或许的状况是什么呢？
病况分析：
依据低钾血症的确诊流程，患者归于低钾伴碱中毒的病例，一般来说，显着的低血钾碱中毒多见于重型 cushing syndrome，或许异位 ACTH 综合征或许肾上腺皮质癌。
当钾离子水平低的时分，细胞内液的钾离子就会向细胞外搬运，而细胞外液的氢离子就会搬运到细胞内，因而会呈现碱中毒。患者归于高血压伴低血钾者，也能用下表寻觅低钾血症原因，故需问询患者用药史，完善醛固酮、肾素活性、ACTH 及皮质醇节律，如果能完善相关基因监测最好，警觉 Liddle 综合征，Batter 综合征或许 Gitelman 综合征。
患者没有服用过利尿剂，抗高血压药不规则服用，也常常换，美托洛尔、氨氯地平、依那普利都吃过。
这个患者为什么补钾怎样也补不上去？为什么又持续性代谢性碱中毒呢？
代谢性碱中毒简单被忽视，但却是住院患者中最常见的酸碱平衡紊乱，约占一切酸碱紊乱的 50%。严峻代谢性碱中毒 (pH>7.55) 是临床危重状况，据报道 pH>7.55 时致死率有 41%，而一但 pH>7. 65 致死率则高达 80%。
这个患者至少存在有用体液容量缺少、缺钾、低氯三个吸收性碱中毒风险要素，尽管患者有高碳酸血症，但这个应该是对代谢性碱中毒的代偿效应，不是原发的。
细胞外液容量削减和肾血流量削减、Cl-和 K+的缺少导致肾脏不能排出体内剩余的 HCO3-，血浆 HCO3-浓度的升高，正常或仅轻度下降的 GFR 提示肾小管对 HCO3-重吸收的添加。
该状况下，肾小管酸化才能的进步起首要效果。因而，高 HCO3-血症是经过 GFR 下降 (进步血 HCO3-浓度的 40% ) 和肾小管酸化才能进步 (进步别的的 60% ) 的一起效果来保持的。
尽管患者并没有厌恶吐逆或许腹泻这些显着体液丢掉的要素，也没有显着的心功能不全，但其实老年人、高血压的患者自身就是容量丢掉的高危人群。
医治准则：
1. 防止单纯弥补酸性药物。
2. 吸收性吸碱中毒的医治，医治原发病外，还有必要去除保持吸收性碱中毒的要素，补足细胞外液容量，改进肾血流量，纠正低钾、低氯血症。
3. 与 Cl-有关的各种吸收性碱中毒给予生理盐水一般可获纠正，Cl-的弥补能康复肾小管对 HCO3-的正常重吸收才能，然后纠正吸收性碱中毒。
4. 关于缺钾性吸收性碱中毒有必要活跃弥补钾。低钾性碱中毒也应尽量防止补钠 ( 除非兼并严峻严峻低钠血症 )，这在临床上简单忽视。
后续医治：
患者经会诊后停用一切含钠的溶液，选用较大剂量口服补钾办法，每天氯化钾 9 克，每天口服补液，三天后血钾浓度康复正常，血气分析电解质和酸碱平衡均康复正常。
值得注意的是：
尽管停用了一切含钠溶液，但无须忧虑患者发作低钠血症，首要患者血钠水平本处于正常高限，其次尽管老年人钠含量较高，但血钠浓度偏低，细胞内钠浓度偏高 (与细胞内钾离子水平下降有关)，且简单呈现无症状性低钠血症。
因而老年人血钠水平操控在正常低限比较适宜。最后补钾升高血钾水平会激活钠泵，钠泵激活形成钾向细胞内搬运，下降补钾的功率，一起钠向细胞外搬运升高血钠水平，故自身补钾就会升高血钠水平。
丁香园力荐
丁香园特邀刘光芒医师（ 担任丁香园版主 5 年, 内排泄时刻专栏作者，丁香园内排泄版块优异站友 ）从各种常见的电解质紊乱疾病动身，体系分析电解质紊乱的实质及相关疾病治疗的经历技巧。
课程试看
关于高血压低血钾课程的节选视频：
点击此处登陆后观看试播课程
课程提纲及常识关键
< 点击查看大图>
讲师简介
刘光芒，上海市同济医院内排泄代谢科主治医师。担任 AME 出版社《ATM》sector editor，《临床与病理杂志》中青年编委，《有用医学杂志》审稿人，主编、主译、副主编医学书籍 12 部。
优惠报名
原价 298 元，现在再减 60 元。所以，现在您只需要付出 238 元即可领走整个系列课程。算下来每节课不到 12 元哟。
课程共 20 讲（ 已悉数更新结束！ ），干货满满，一次付费，永久观看！
优惠报名方法：点击此处，进入课程页面，点击「购买」，即可 238 元优惠报名。
补白：苹果手机不能主动跳转，请将本文共享到中翻开
修改：丁香公开课
图片来历：shutterstock
