一．重要的更新内容：
1．FOLFOX、CapeOX作为优选计划用于pT3-4，N0或pT1-4，N1-2。
2．围手术期化疗不超越6个月。
3．手术切除前参加了如下医治挑选：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨+RT [优选]、）输注5-FU+RT [优选、静脉5-FU/LV+RT ]。
4．FOLFOX+Cetuximab 作为医治挑选时需注意如下注释：对潜在可切除肝搬运疾病的医治数据仍有争议。
5．检测RAS 基因状况，包含KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状况。
6．对术前化疗有反响的患者或许无法取得12个淋巴结。
二．概述
结直肠癌发病率和死亡率一向坐落前列，跟着防备战略、前期确诊和更佳医治形式开展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显现小于50岁年青患者发病率上升，到2030年20-34岁人群直肠癌发病率或许添加124.2%，原因不清。直肠癌NCCN攻略与结肠癌攻略有堆叠之处，尤其是搬运性疾病医治。
三．危险点评
拜见NCCN 结肠癌攻略（2015.2 最新版）
四．分期
第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。T4 细分为T4a和T4b。N1 和N2 也进一步细分，反响劳累淋巴结数量对预后的影响。浆膜基层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围安排肿瘤堆积界说为N1c，反响了区域淋巴引流区肿瘤堆积对预后的影响。
五．病理
病理分期首要经过手术标本查看区分。一些需求具体记载的信息包含：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结点评，阳性区域淋巴结数量，远处搬运或非区域淋巴结劳累，近端、远端和环周切缘，新辅佐医治效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤堆积数量。
1．边际
第七版AJCC分期手册包含如下主张：外科医师应符号标本中肿瘤侵袭最深区域以便病理医师直接点评切缘状况；切除的完整性包含R0切除，指肿瘤彻底切除且边际阴性，R1不彻底肿瘤切除，存在镜下边际劳累，R2切除是不彻底切除，有肉眼可见残存肿瘤。
环周切缘（CRM）是直肠癌中重要的病理分期参数，对彻底由浆膜包绕的结肠，彻底治好性切缘指的是腹膜缘，CRM对没有彻底包绕或仅部分包绕的结肠或直肠非常重要。
CRM是肿瘤滋润最深处与肿瘤最近的直肠外软安排（例如肿瘤的后腹膜面或下腹膜面）间的部分，或是从淋巴结边际核算，以mm计量，CRM确实定要经过点评直肠和直肠系膜外缘标本，后者常需以墨水符号最外表层和面包片样的切片标本。委员会以为CRM距横切缘小于1mm为阳性。
已切除直肠肿瘤标本的CRM病理学点评的重要性在于CRM是部分复发和总生计的强猜测因子，包含新辅佐医治患者，并且是决议术后医治的一个重要考量要素。假如仅仅淋巴结内肿瘤CRM阳性，应记载，由于有研讨显现淋巴结内CRM阳性同肿瘤直接延伸的CRM阳性比较复发率较低。
2．淋巴结
AJCC 和CAP引荐点评10-14或12-18个淋巴结以准确点评前期结直肠癌。能检测的淋巴结数量与患者年纪、性别有关，也与肿瘤分级和方位有关。新辅佐医治后获取淋巴结数目或许削减，能够作为医治有用反响目标。现在有关微搬运或前哨淋巴结检测癌细胞的研讨仍有争议，不将其用于做出临床决议。
3．医治反响
AJCC手册和CAP攻略要求病理陈述要对新辅佐医治效果进行点评，至少要点评是否为彻底治好性医治效果。更优化的点评是对肿瘤反响选用评级：0-3级，0为彻底反响，没有活细胞可见；3为反响差，很少或没有肿瘤细胞杀伤，很多肿瘤细胞残留。
4．神经周围侵袭
神经周围侵袭与预后差相关。
5．淋巴结外肿瘤堆积
结外肿瘤堆积或卫星结节是不规则涣散的肿瘤堆积于直肠周围脂肪中，与肿瘤边际不接连，也非淋巴结残留，但坐落原发肿瘤的淋巴引流区域内，并不计入淋巴结。大多数肿瘤堆积以为是淋巴血管侵袭或神经周围侵袭。结外肿瘤堆积数量也应计入病理陈述，与DFS和OS下降有关。结外肿瘤堆积分作pN1c。
六．维生素D 在结直肠癌中的效果
拜见NCCN 结肠癌攻略（2015.2 最新版）
七．非搬运性疾病的临床体现和医治
1．医治息肉样癌
对内镜切除腺瘤样息肉或绒毛样腺瘤做出手术切除决议前，医师应回忆病理并与患者交流。恶性直肠息肉的界说是侵略粘膜肌层直达粘膜基层（pT1）。息肉界说为原位癌时则未穿透至粘膜基层，不会呈现区域淋巴结搬运。委员会引荐结肠镜检时对癌性息肉进行符号或是假如外科医师以为有必要2周内再手术。
对有蒂或无蒂息肉（腺瘤），假如息肉已彻底切除且安排学特征杰出则无需进一步手术。安排学特征杰出包含1/2级病灶且无血管淋巴侵略、阴性切缘。
对彻底切除、单个标本、无蒂息肉（pT1）且安排学特征杰出、切缘洁净的患者，能够考虑调查，但需知道此类息肉的负性成果发作率显着高于多发恶性息肉，负性成果包含残留、复发、死亡率和血行搬运而非淋巴结搬运。此类患者也可选直肠手术。
直肠手术也引荐用于息肉伴有不良安排学特征、标本损坏或边际不能点评。腺瘤不良安排学特征是3或4级、血管淋巴侵略、阳性切除边际。此种患者淋巴结劳累危险增高。现在尚无阳性切缘一致界说，内镜切除息肉的阳性切缘指的是距横切缘的1-2mm内存在肿瘤或是热疗法的横切缘中存在肿瘤细胞。
对息肉不完整的标本或边际不能点评标本，引荐经肛切除或是经腹切除。具有不良安排学特征者，应考虑经腹部切除以包含淋巴结切除。术前内镜超声或许会供给更多信息以辅导手术办法挑选，尽管这种办法检测肿瘤残留的准确性有限。一切进行了息肉切除的患者应进行随访。
2. 医治局限性直肠癌
直肠癌的界说是硬直肠镜检显现癌性病灶坐落肛缘12cm内。决议直肠癌患者医治计划很杂乱，除了要断定直肠癌手术医治意图（治好仍是姑息），还必需考虑医治形成的功用改动。
需保持或康复正常肠功用和肛门功用的或许性以及保存泌尿生殖功用。对远端直肠癌既要到达治好意图又要对生活质量影响最小，很具有挑战性。直肠癌盆腔复发危险比结肠癌高，部分复发与预后不良相关。进行特别医治时要细心挑选患者，选用序贯多种形式医治，对有挑选的患者引荐联合放化疗结合手术医治。
（1）临床点评/分期
对直肠癌患者的初始点评为疾病临床分期供给了重要的围手术期信息。临床分期用于辅导医治挑选，包含手术倾向及手术办法，是否引荐围手术期放化疗，临床过分期或分期缺乏的影响都很大。
对开始体现合适手术切除的患者需求彻底分期，包含全结肠镜点评一起发作的病灶或其它病理学状况，硬直肠镜判别癌症方位（如丈量肿瘤距肛缘距离）。此外其它查看如CEA、PS评分状况以断定手术危险。经过印象学办法点评，如直肠内超声能够术前点评肿瘤穿透深度和是否存在淋巴结搬运。
关于疾病侵略程度的更多信息和远处搬运的发作能够经过术前CT查看清晰。内镜超声或盆腔MRI、胸、腹和盆腔CT引荐用于直肠癌的术前分期。CT应选用静脉和口服增强，假如腹部和盆腔CT不充足或增强CT不合适，可考虑MRI增强查看。
委员会一致是PET扫描不需惯例选用，假如进行了PET/CT也不能用其代替增强CT。PET/CT应当仅用于点评增强CT定论含糊的成果或是患者静脉运用造影剂有禁忌症。
有研讨剖析了内镜超声、MRI和CT用于术前对直肠癌分期的准确性，证明内镜超声和MRI点评肿瘤穿透入肌层深度的敏感性类似，内镜超声点评部分肿瘤侵略的特异性较MRI强，现在CT用于术前T分期并非优选。
准确点评淋巴结劳累的敏感性和特异性时只要CT和MRI能点评髂骨、肠系膜和后腹膜淋巴结，也有研讨以为CT、MRI和超声都不是最好的点评办法。
临床分期也依靠活检或部分切除标本的安排学查看，内镜活检标本应细心的病理点评寻觅侵略粘膜肌层的依据，假如考虑切除直肠，应尽早咨询肠造瘘专家以更好的术前符号方位，并对患者进行教育。
（2）点评医治反响
新辅佐医治后要从头分期以计划手术办法，或是某些患者或许不需求手术或其它医治。MRI、CT或EUS是最常用的从头分期手法，点评T分期和淋巴结劳累很有用。功用性MRI技能能够测定微循环、血管通透性和安排细胞密度，有助于决议新辅佐化疗反响从头分期。
（3）手术办法
术式依靠疾病的方位和程度，首要医治原发直肠癌病灶。办法包含部分处理如息肉切除、经肛切除和经肛内镜微手术（TEM）；侵袭性程序包含经腹切除联合结肠肛符合术。
（4）经肛切除
经肛切除只合适挑选性的T1、N0前期癌症，小于3cm、中高分解、距肛缘8cm、小于30%的直肠周缘、没有淋巴结劳累者，能够经肛切除并确保阴性切缘。
假如病灶彻底在直肠内，TEM便当经肛门切除小肿瘤，TEM从技能视点对更近端的肿瘤具有可行性。经肛切除和TEM皆包含垂直肠壁至直肠周围脂肪的全层切除。需求取得阴性深切缘（大于3mm）和粘膜切缘，防止肿瘤破碎。
切除标本应在固定前符号好再行送检以便当病理医师查看。部分医治的优势是并发症最少、死亡率最低、术后康复很快。假如病理查看存在不良特征如阳性边际、淋巴血管滋润、分解差、侵袭粘膜基层的下1/3，就应行愈加彻底治好性切除。
经肛切除的局限性包含短少劳累淋巴结病理分期，有依据显现淋巴结微搬运在前期直肠病灶很常见并且不或许由直肠内镜超声判定出来。这或许解说了部分切除部分复发更高的原因。因而需细心挑选进行部分切除T1N0直肠癌，细心查看切除标本，假如发现T2疾病或具有高危特征应行为腹切除。
（5）经腹切除
不满意部分手术要求的患者应当承受经腹切除。保存括约肌功用的保肛手术是优选医治计划，但不是一切病例都能到达。术前放化疗可使肿瘤巨细下降，使一些初始因肿块较大的肿瘤括约肌保存成为或许。
经腹切除手术引荐TME。TME包含全体切除直肠系膜，包含相关血管和淋巴结结构、脂肪安排及直肠系膜筋膜，办法是经过锐性别离并保存自主神经。
淋巴引流区受直肠肿瘤方位影响，更多的远端肿瘤向上和侧方淋巴引流，近端肿瘤更多只向上引流。TME办法能彻底治好性移除上方肿瘤的淋巴回流区域，委员会不引荐扩展淋巴结切除，除非这些淋巴结临床看起来可疑劳累。假如肛门功用保存且远端打扫洁净则TME后再行结肠肛符合术。
对中上段直肠，TME的LAR可延伸至肿瘤远端下缘下的4-5cm再行结直肠符合，这是一种医治挑选。假如不能符合则需行结肠造瘘。较宽的TME便于充沛的淋巴结切除添加阴性环周切缘或许。
假如肿瘤直接侵入肛门括约肌或是肌提肌则需行APR和TME联合医治。假如手术必定会导致肛门括约肌功用损失呈现便失禁，APR关于肿瘤切除边际阴性是必要的。APR包含整块移除直肠乙状结肠、直肠和肛门周边的肠系膜、直肠系膜和肛周软安排，此种程序必定需求结肠瘘口。
TME后的手术标本点评很重要，包含大体点评外观、完整性及CRM。委员会界说当肿瘤在切缘1mm内时为阳性CRM。直肠系膜标本质量的点评能够参照Dutch Rectal Cancer Trial 中的评分进行。
（6）腹腔镜切除
关于腹腔镜医治直肠癌的研讨数据较少。就现在而言，腹腔镜手术医治直肠癌更合适临床试验。
（7）可切除非搬运性疾病的辅佐和新辅佐医治
II期或III期直肠癌的新辅佐和辅佐医治包含区域性医治，因其部分复发危险高，危险要素包含与盆壁结构和器官方位较近、短少浆膜包绕、技能上难以取得更宽的手术切缘。而结肠癌的辅佐医治更着重防备远处搬运，由于结肠癌的特征是部分复发危险较低。
尽管放疗能削减直肠癌的部分复发率，但也添加毒性。关于一些复发危险低的患者或许手术和辅佐化疗就足矣，这样的患者为近端T3N0M0直肠癌。但临床中常存在分期缺乏，因而攻略引荐患者仍应前术前放化疗。
联合医治形式中包含手术、联合放化疗、化疗，引荐用于II或III期直肠癌患者。围手术期盆腔RT攻略引荐二个医治次序，一是术前放化疗，术后化疗；二是化疗、放化疗后手术。围手术期医治时刻，包含化疗和放化疗在内不该超越6个月。
①关于术前仍是术后放疗，委员会引荐术前对II或III期患者进行放化疗。术后放化疗引荐用于I期直肠癌病理点评后分期上调者。术后放化疗计划一般为三明医治法，化疗用于联合放化疗之前和之后，计划典型为含有5-FU的化疗计划。
②关于联合放化疗的或许优势包含部分放疗增敏、全身操控疾病、术前放化疗添加保存肛括约肌和病理彻底反响的或许。放化疗中首要运用的化疗药物是5-FU。委员会引荐卡培他滨可代替5-FU，不引荐奥沙利铂用于新辅佐放化疗，不引荐贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、伊立替康用于联合放化疗。
③诱导化疗的或许优势包含前期防备和去除微搬运灶，更高的病理学反响率，将回肠造口术时刻缩至最小，便于切除，改进耐受性，进步完结化疗的比率。因而诱导化疗在2015版作为可承受的挑选。
④关于术前只行新辅佐化疗不行新辅佐放化疗或许会削减放疗的毒性效果。
⑤多个放射野要包含肿瘤、瘤床及周围2-5cm边际、骶前及髂内淋巴结，对T4肿瘤侵略前部结构者还要包含髂外淋巴结，肿瘤侵入远端肛管者要考虑包含腹股沟淋巴结。引荐剂量45-50Gy，25-28次完结。鼓舞运用削减小肠放疗剂量的技能和定位，调强放疗（IMRT）仅用于临床试验或复发疾病的再放疗。
术前医治、手术及辅佐化疗协作很重要。术前放化疗患者，委员会引荐完结全量放化疗后距离5-12周再行手术，以利康复。尽管更长距离或许添加病理彻底缓解率，但不清楚是否有临床获益。假如临床需求更长距离，也不会导致失血、手术耗时及阳性边际率添加。
⑥短程放疗与传统放疗比较部分操控与OS都相同，可作为一种医治挑选。
⑦新辅佐医治的反响与长时间成果、远处搬运、部分复发等相关。新辅佐医治后肿瘤降期至yT1-2者更易从术后辅佐医治中获益，对这类患者更应进行辅佐医治。
⑧对新辅佐医治取得彻底缓解者委员会不支撑等候张望的办法处理。
⑨一切II或III期直肠癌患者在完结新辅佐放化疗和手术医治后，假如没有承受术前新辅佐化疗者，都要承受辅佐化疗。委员会引荐FOLFOX或CapeOX计划优选，FLOX、5-FU/LV卡培他滨也可使用。
（8）T1或T2患者的医治引荐
淋巴结阴性T1病灶可经腹切除或是经肛切除。若部分切除病理点评显现分解差、阳性边际、侵袭入粘膜基层的下1/3、淋巴血管侵略或再分期T2，应从头经腹切除。对高危患者又不能承受再手术者需行三明治形式的化疗、放化疗、化疗进行医治，以削减医治缺乏，由于这种患者的淋巴结状况不知道。
淋巴结阴性T2病灶应承受经腹切除，因单纯部分切除部分复发率可达11%-45%。经腹切除后pT1-2，N0，M0者不需持续医治，若pT3，N0，M0或淋巴结阳性，需行三明治形式医治，包含一周期辅佐化疗，选用5-FU/LV、FOLFOX或卡培他滨±奥沙利铂，然后5-FU/RT或卡培他滨/RT，最终5-FU/LV、FOLFOX或卡培他滨±奥沙利铂。
委员会引荐围手术期医治总的持续时刻大约6个月。病理依据为pT3，N0，M0且切缘阴性、预后特征杰出者应一线切除医治，RT获益或许较小，独自化疗应考虑。
（9）T3或T4、淋巴结劳累、部分不行切除或患者不能耐受切除的医治引荐
患者为T3-4，N0或任何T，N1-2或部分不行切除或不能耐受手术者的医治次序有二种挑选，一是化放疗，然后若可切除就行切除，再行化疗；二是化疗，然后放化疗，然后若可切除就行切除。
5-FU/RT或卡培他滨/RT是优选计划；优选化疗计划FOLFOX或CapeOX；切除前应考虑术前医治，除非存在楚忌症。委员会主张医治反响差不是不行切除的必定成果，手术探查是恰当的。经腹切除应在新辅佐医治完毕后5-12周进行，围手术期医治共约6个月；若初始医治后手术不合适，应全身医治，此刻FOLFOXIRI可承受。
T3，N0或任何T，N1-2手术可一线医治，合适不宜放化疗的患者。经腹切除后病理分期p T1-2，N0，M0则仅需调查；病理分期p T3，N0，M0或p T1-3，N1-2，M0承受大约6个月的三明治计划医治；病理近端T3，N0，M0且边际阴性、预后特征杰出者经腹手术切除后RT获益较小，可考虑单纯化疗。
对不能切除的肿瘤，放疗剂量应高于54Gy，小肠的放射剂量应限于45Gy。对T4肿瘤或复发癌症或边际很近或阳性者，术中RT（IORT）利于切除，它是将肿瘤在术中直接露出于RT。假如IORT不能履行，10-20Gy或近距离照耀则应考虑。
八．搬运性疾病的医治准则
拜见NCCN 结肠癌攻略（2015.2 最新版）
九．医治部分复发疾病
部分复发的直肠癌特征是盆腔或符合口复发。潜在可切除的孤立的盆腔或符合口复发一般为切除医治，然后予以辅佐性放化疗或围手术期放疗和联合5-FU输注。IORT或近距离照耀应在切除时考虑使用。IMRT可用于再照耀的患者。不行切除的病灶给予化疗，放疗依据患者耐受才能酌情加减。去块医治不引荐。
十．医治后监测
拜见NCCN 结肠癌攻略（2015.2 最新版）
十一．总结
NCCN委员会以为多学科协作医治直肠癌非常重要；充沛病理点评，若或许至少要点评12个淋巴结；前期患者且内镜超声或MRI证明淋巴结阴性、满意规范者可选用经肛切除；经腹切除适用于其他直肠癌；围手术期放化疗和化疗对大部分置疑或证明为T3-4的患者或有区域淋巴结劳累患者是优选医治战略。
引荐的术后监测程序包含CEA，胸、腹和盆腔CT及结肠镜。部分复发者应考虑切除，并承受化疗和放疗。假如不能切除则行化疗，放疗可酌情。有肺、肝搬运患者假如可彻底切除应考虑手术切除。围手术期化疗和放化疗用于一起搬运，围手术期化疗用于非一起搬运。
患者具有充满不行切除搬运性疾病者引荐进行接连的医治。发动医治时要考虑的准则包含预先计划好的改动医治时的战略。初始医治挑选要考虑患者是否能耐受强医治，较强的初始医治包含FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX 和FOLFOXIRI，也可参加生物制剂。委员会支撑患者优先进入临床试验。
