近期，熊本县Sakurajyuji医院的Shiraishi在American journal of kidney diseases上报导了一例狼疮肾炎伴有球内泡沫细胞的病例，在运用LDL血浆置换后患者蛋白尿显着好转。
病况介绍
1. 患者女人，28岁，严峻蛋白尿一年。15岁时确诊为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”，曾行甲强龙冲击医治。后因狼疮性肾炎频频复发，共进行4次甲强龙冲击及其他免疫抑制剂医治。
2. 一年前再次复发，有低补体血症和溶血性贫血。行甲强龙冲击医治和口服泼尼松龙50-60mg/d及CsA 100-150mg/d保持医治一年，蛋白尿没有缓解。
3. 入院查体示眼周及下肢显着水肿。余无显着反常。
4. 现在用药为每日泼尼松龙60mg，CsA 150mg，阿托伐他汀20mg，替米沙坦80mg，氨氯地平5mg，呋塞米20mg。
5. 辅佐查看：白细胞：14×103/μL，血红蛋白：9.6g/dL，血小板：248×103/μL，白蛋白：2.0g/dL，肌酐：0.82 mg/dL（eGFR 69mL/min/1.73m2），甘油三酯：411 mg/dL，LDL-c：465 mg/dL，HDL-c：46 mg/dL，脂蛋白a：29.9 mg/dL，HGBA1c：5.6%。
IgG：230mg/dL， IgA：118mg/dL， IgM：77mg/dL，补体C3：67.9 mg/dL，C4：12.6 mg/dL，免疫复合物C1q未检出，抗核抗体：50IU/mL，抗双链DNA抗体阴性。
尿检蛋白4.7g/d，红细胞1-4/HP，白细胞0-1/HP，通明管型1-3/LP，卵形脂肪体1-3/LP，肌酐铲除率72 mL/min/1.73m2，挑选性尿蛋白指数0.45。
6. 肾活检可见40个肾小球， 7个全球硬化的肾小球，5个纤维性新月体构成。其他肾小球均可见毛细血管内增生，基质、系膜细胞增生，毛细血管壁增厚。
近对折肾小球毛细血管内可见泡沫细胞，无节段硬化。泡沫细胞中可见脂质。肾小球间质见部分淋巴细胞滋润，泡沫细胞集合。全球硬化小球周围可见局灶间质纤维化。
免疫荧光可见毛细血管壁和系膜区IgG及C1q粗颗粒堆积，IgA、 IgM、C3弱小堆积。电镜显现电子细密物在内皮下堆积，基底膜双概括，小球内泡沫细胞可见胆固醇晶体。确诊为弥漫性球性狼疮性肾炎WHO分型 Ⅳ-G（A/C）伴有球内泡沫细胞。
图1 A为一个未硬化肾小球，毛细血管内泡沫细胞；B为小球内泡沫细胞；C为C1q免疫荧光染色；D为内皮下电子细密物双概括；E为泡沫细胞内可见胞质胆固醇结晶。
7. 因患者已运用泼尼松龙和CsA一年，添加免疫抑制剂的剂量效果不大。考虑到患者血LDL-c水平很高，小球内有许多泡沫细胞，尽管LDL血浆置换医治狼疮肾炎的报导很少，仍挑选运用。
两次医治后，尿蛋白下降，5次后尿蛋白降到了0.2g/d。每次LDL血浆置换前后丈量血脂， LDL-c及脂蛋白均显着下降。
8. 出院后每日用药为泼尼松龙30mg，CsA 150mg，阿托伐他汀20mg，替米沙坦80mg，氨氯地平5mg，兰索拉唑30mg，阿仑膦酸钠5mg。
尔后尿蛋白和LDL-c都保持在较低水平，尿蛋白在0.1g/d，LDL-c<100mg/dL。
9. 三年后患者安全怀孕生子。每日用药泼尼松龙5mg，CsA 100mg，阿托伐他汀10mg，替米沙坦40mg操控。
临床学习
肾脏泡沫细胞首要见于一些肾小球疾病的间质中，如FSGS、膜性肾病、Alport归纳征。在硬化及毛细血管内很少见到，该类细胞或许是在节段硬化构成中起效果。尚没有报导过狼疮性肾炎中观察到肾脏泡沫细胞。
患者的电镜查看显现细胞内胆固醇晶体构成，提示小球内泡沫细胞中游离胆固醇的饱满。
已经有许多病例报导LDL血浆置换关于医治肾病归纳征的效果，但只要两例报导医治狼疮性肾炎。
LDL血浆置换关于蛋白尿影响的机制有以下几种猜测：1. 改进泡沫细胞来历的化学介质引起的肾小球基底膜和肾小球上皮细胞损害；2. 修正外周血免疫细胞对类固醇及CsA的敏感性，一起改进高脂血症；3. 带正电的血清非脂质物质的吸赞同铲除。
带负电的LDL血浆置换柱能吸顺便正电的抗DNA抗体，导致蛋白尿削减。但是，患者体内未检测到抗双链DNA及C1q。因蛋白尿削减很快，LDL血浆置换导致蛋白尿削减不或许是彻底经过改进狼疮性肾炎来完成的。LDL血浆置换或许削减了巨噬细胞内的胆固醇含量。
但可以猜测，LDL血浆置换经过削减泡沫细胞能改进肾脏病。惋惜的是，没有重复肾活检来验证。
不能必定LDL血浆置换是否对各种类型的肾病都有用。依据以往的报导，小球内泡沫细胞只存在FSGS中。有人报导过一例复发的FSGS在肾移植后进行LDL血浆置换是有用的。
归纳考虑，LDL血浆置换应该对医治一些有泡沫细胞的肾病有用。
