众所周知，高脂血症尤其是凹凸密度脂蛋白胆固醇酯（LDL-C）血症的患者，是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的高危人群，需求给予他汀类药物医治，下降 LDL-C 水平，然后下降心血管事情的危险。
当惯例剂量他汀不能使患者 LDL-C 合格时，咱们有两种挑选：
1. 调高他汀的剂量或选用愈加强效的他汀，即他汀强化医治；
2. 在中等剂量他汀的基础上联合一种非他汀类降脂药。
在早些年，简直一切的攻略都以为，要强化降脂就要进行强化他汀医治。但他汀类药物有一个为人熟知的「6 准则」，即：他汀剂量翻倍，只能使 LDL-C 再下降 6%。且跟着他汀剂量的添加，药物不良反应发生率也随之增高。
近些年来，跟着一些新式降脂药物面世并取得了必定的医治作用，有人提出，他汀与非他汀类降脂药联合医治，下降 LDL-C 的作用可能要优于强化他汀。
那么，他汀与非他汀联合的作用，是否要优于强化他汀呢？
他汀强化医治能进一步下降心血管事情
1. 强化医治获益更多：五项实验的汇总剖析
从五项临床实验的汇总剖析成果显现，与中等剂量他汀比较，强效他汀均匀可使 LDL-C 再下降 0.5 mmol/L，并进一步显着下降心肌梗死、卒中等心血管事情的发生率。
图 1 五项他汀强化医治的临床实验成果
2. 实在世界大数据：他汀强度与全因死亡率
美国的一项研讨对超越 50 万例已确诊冠心病的患者进行了随访，均匀随访 492 天，依据患者出院后他汀使用状况分为 4 个亚组：未用他汀、小剂量他汀、中等剂量他汀、强效他汀（他汀剂量依据美国 2013 年攻略断定）。各组患者的全因死亡率见图 2：
图 2 不同剂量他汀医治组患者死亡率
从上图能够看出，不同他汀剂量组之间的死亡率均有显着性差异，他汀剂量与死亡率之间成显着负相关。在大剂量他汀（阿托伐他汀 40～80 mg/d）组中，又进行了 40 mg/d 与 80 mg/d 的亚组剖析，成果显现 80 mg/d 组患者的死亡率又显着低于 40 mg/d 组。
由此可见，进步他汀医治的剂量和强度，能够显着下降心血管事情的全因死亡率。他汀的强化医治能够带来显着的临床获益。
他汀与非他汀联合不能进一步下降心血管事情
他汀剂量翻倍，LDL-C 只能下降 6%。但他汀与非他汀联合，能够下降 LDL-C 达 30% 乃至 40%，那么是否能够取得更好的医治作用呢？
恐怕这种主意是过错的。
他汀与部分非他汀降脂药物联合，尽管能显着下降 LDL-C 水平，但并不能下降心血管事情的发生率。需求清晰的观念是，他汀医治的底子意图，并非下降 LDL-C，而是下降临床心血管事情。下降 LDL-C 仅仅一种手法，下降事情才是意图。
1. 代谢综合征患者动脉硬化血栓构成干涉实验（AIM-HIGH 研讨）
烟酸曾是一种被寄予厚望的药物，它能够全面改进血脂谱，下降 LDL-C、甘油三酯，一起升高 HDL-C。
AMI-HIGH 研讨，将当选的 3414 位患者随机分为两组：
对照组：中等剂量他汀（40～80 mg/d）；
实验组：在中等剂量他汀（40～80 mg/d）基础上加用烟酸（500～2000 mg/d）。
均匀随访 36 个月。成果显现：与对照组比较，中等剂量他汀+烟酸医治组患者的 LDL-C 进一步下降了 13.6%（P＜0.001），但两组患者的首要不良心血管事情发生率并无差异，不良反应发生率却有所添加。
图 3 AMI-HIGH 研讨两组患者 LDL-C 改变状况
图 4 AMI-HIGH 研讨两组患者首要结尾事情发生率
有人以为该研讨归入的样本量过少而对实验成果发生质疑。
2 个月后，另一项归入了 2 万多例患者的临床实验，选用相同的药物和办法进行实验，成果依然显现，中等剂量他汀+烟酸尽管能显着下降 LDL-C，但并未下降首要心血管不良事情，反而添加不良事情发生率。
2. Evacetrapib 不能下降高危患者心血管事情（ACCELERATE 实验）
Evacetrapib 是一种胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂。
ACCELERATE 研讨，归入 12092 例 ASCVD 患者，随机分为两组：
实验组： 中等剂量他汀+Evacetrapib；
对照组：中等剂量他汀+安慰剂。
均匀随访 26 个月。成果显现：中等剂量他汀+Evacetrapib 组较对照组进一步下降 LDL-C 达 37%，但首要联合结尾事情的发生率并未下降。
图 5 ACCELERATE 研讨两组患者 LDL-C 均匀改变值
图 6 ACCELERATE 研讨两组患者首要心血管不良事情累积发生率
综上所述，烟酸和 Evacetrapib，尽管能够在他汀基础上进一步下降 LDL-C，但不能下降首要结尾事情，不符合临床医治方针。
在本年的 ESC 年会上，另一种 CETP 抑制剂 Anacetrapib 相关的 REVEAL 研讨成果发布，并受到了广泛重视。该研讨成果显现，均匀随访 4.1 年，在惯例剂量他汀的基础上联用 Anacetrapib，能够使 ASCVD 患者的 HDL-C 添加 104%，LDL-C 下降40.6%，可是心血管事情肯定危险仅下降 1%，相对危险下降 9%。
近来，Anacetrapib 的研制公司已宣告抛弃其上市请求，CETP 抑制剂的研制也不会再有投入。
他汀与某些非他汀联合能进一步小起伏下降心血管事情
1. 依折麦布改进预后世界实验（IMPROVE-IT 实验）
也有一部分非他汀药物，与他汀联合能够下降结尾事情发生率，但下降的起伏不如强效他汀。
依折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，能够削减肠道胆固醇的吸收，下降 LDL-C 的作用机制与他汀类不同。
IMPROVE-IT 研讨，归入了 18144 例 ACS 后稳定性冠心病患者，随机分为两组：
对照组：中等剂量他汀（辛伐他汀 40 mg/d）；
实验组：中等剂量他汀（辛伐他汀 40 mg/d）+依折麦布（10 mg/d）。
均匀随访时刻 6 年。成果显现：与对照组比较，实验组多下降 LDL-C 20% 以上，相当于他汀剂量翻了三倍，但联合结尾事情发生率仅下降 6%（P = 0.016）。
图 7 IMPROVE-IT 研讨两组患者首要结尾事情发生率
2. 普伐他汀或阿托伐他汀点评研讨（PROVE-IT）
PROVE-IT 研讨，对中效他汀（普伐他汀）与强效他汀（阿托伐他汀）进行了比较。研讨归入 4162 位 ACS 患者，均匀随访 2 年，成果显现阿托伐他汀组患者的首要结尾事情发生率较普伐他汀组下降 16%。
可见，中等剂量他汀+依折麦布的联合计划，尽管能在必定程度上下降患者心血管结尾事情发生率，但下降起伏远逊于强化他汀。
日本研讨者重复了 IMPROVE-IT 研讨（HIJ-PROPER），成果显现中等剂量他汀+依折麦布组的联合结尾事情发生率与对照组比较有所下降，但没有统计学差异（P = 0.152）。
由此可见，中等剂量他汀+依折麦布，至少在西方人群中可有用下降结尾事情发生率，但东方人群中未得到证明。
现在回到文章最初的问题：他汀与非他汀联合的作用，是否要优于强化他汀呢？更进一步：下降 LDL-C 到必定的水平，是否必定能取得相应的心血管获益呢？
答案显然是否定的。
表 1 他汀强化和他汀联合的降脂及临床效果
总结
1. 中等强度他汀血脂不合格患者，首要考虑强化他汀医治，显着减低心血管事情；
2. 中等强度他汀联合非他汀，可用于不耐受强化他汀的患者。中等强度他汀与某些非他汀药物联合无临床获益，与依折麦布联合小起伏下降心血管事情；
3. 下降 LDL-C 非常重要，怎么下降 LDL-C 也很重要。
（本文依据上海交通大学隶属瑞金医院心脏科施仲伟教授在 2017 年长城世界心血管病学会议上的讲课内容收拾）
