发热伴休克，你想到了什么？来自美国纽约Elmhurst医院的Hardik Soni医师介绍了一例罕见的重症感染性休克病例，文章发表于近期出书的Chset杂志上。
患者为47岁男性，既往无严峻疾病病史，客籍印度尼西亚，因在大街晕倒，遂由当地医学中心转至我院急诊医治，患者其时有呼吸困顿症状和认识状况的改动。刚到至急诊时，患者呼吸短促，呼吸功显着添加，即运用非可重复面罩给予100%浓度吸氧，其血氧饱和度也只要88%，因而当即给患者进行了气管插管。
插管后，患者血压严峻下降，需求活跃的液体复苏和升压药物支撑。咱们运用了广谱抗生素抗感染医治，包含头孢曲松、万古霉素、左氧氟沙星和奥司他韦。对家族做更进一步的病史问询发现，患者入院前6天刚刚从印度尼西亚游览两周回来。
根据家族的叙述，患者回来时并没有特别不适，与平常状况没有不同，之后没有人见过他，这期间患者有过一次鼻出血，而且发来的短信也越发古怪。
体格查看
体格查看时发现，患者在升压药物保持下血压正常，心动过速，直肠温度为39.5C。呼吸机保持呼吸，A/C（辅佐-操控）形式，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸氧浓度(FiO2)70%，呼吸末正压（PEEP）为5cmH2O，血氧饱和度保持在100%。患者体型肥壮，冷静充沛。
无皮肤破损或许巩膜黄染。没有淋巴结肿大或许颈项强直。心血管查看无特别反常。腹部柔软，无肝脾肿大。没有杵状指或许水肿。鼻胃管中可见有咖啡色内容物，动脉置管处有渗血。
试验室查看
开始患者的白细胞计数正常。其血红蛋白和血细胞比容别离为17.2g/dL和53.6%。血小板计数为84000。生化方针提示显着的低钠血症，低钾血症和高血糖，肌酐水平为2.3mg/dL，碳酸氢盐浓度为13mmol/L。阴离子空隙为26。开始的血气剖析提示PH 7.26，乳酸水平为13.2mmol/L。
患者转氨酶轻度升高，丙氨酸转移酶90U/L，谷草转氨酶179U/L。凝血方针提示凝血酶原时刻正常，部分活化凝血酶原时刻（APTT）为46.3s。尿液剖析可见通明管型。患者转入ICU后血小板一度下降最低至7000，不管凝血酶原时刻仍是APTT都延长了，并随同有纤维蛋白原的下降。
虽然快速纠正了患者的乳酸水平，但随着肾功用继续恶化，仍是呈现了继续的代谢性酸中毒。肝功用继续恶化，谷草转氨酶最高升至17435U/L，谷丙转氨酶和胆红素也继续升高。患者的试验室查看成果总结见表1。患者血、尿培育终究都是阴性成果。
外周血涂片找寄生虫也是阴性成果，血清立克次体、螺旋体以及脑膜炎球菌PCR均为阴性。胸片显现两肺无反常。头颅CT也是正常的。心脏彩超提示左心室和瓣膜功用正常。
表1 患者的试验室查看数据
确诊是什么？
答：出血性登革热伴中毒性休克综合征。
登革热病毒是一种单链RNA病毒，黄病毒属，有4种类型，感染人体可发作一系列临床症状，有些病况细微，但严峻者可要挟生命。一般是由疫区伊蚊吸食传达，登革热被世界卫生组织（WHO）宣告为由蚊媒传达速度最快的病毒。
在曩昔的半个世纪中，登革热的发作率添加了30倍，首要是由于城市化进程和出行、游览方法的改动所形成的。虽然登革热好发于发展中国家，特别是加勒比沿岸、东南亚、中南美洲国家和区域，美国一向都有登革热发出和盛行的报导，大多数是在中部和南部区域。
总的来说，美国的登革热病例多数是由于去疫区的患者游览带回输入的。与本例患者相关的要素在于其曾去印度尼西亚游览过，那里在2007年记载发作的登革热病例数为150000例。
大多数登革热的患者都没有临床症状，而受到感染的患者将取得对所感染类型病毒的毕生免疫。有症状的患者一般有3-7天的潜伏期，之后发作典型的“登革热”症状，包含头痛、皮疹、全身不适感、以及肢体酸痛。不杂乱病例的试验室查看一般仅仅为白细胞计数反常。
大多数有症状的患者采纳保存医治后症状会逐步改进，一般仅需解热，口服补液医治即可，因而不需求住院医治。登革热需求和可引起相似症状的病毒、细菌、寄生虫感染相辨别，当然来自疫区也是协助确诊的重要条件（图1）。
图1. 登革热的辨别确诊。表中列出了不管患者来自哪个区域都要考虑到的辨别确诊和根据患者地域不同需求考虑的辨别确诊。
试验室确诊对盛行病学非常重要，特别关于那些较少处理登革热的区域就显得更有价值。逆转录酶聚合酶链式反应（RT-PCR）可用来扩增症状发作5天内急性期患者血清里的病毒数量。酶联免疫吸附技能（ELISA）能够发现病毒血清中的NS1蛋白。也能够挑选检测呈现康复期症状4天后的患者血清中登革热IgM抗体来确诊。
感染登革热后有症状的患者的发热时刻一般在2-7天，在此期间发作的一些预警症状预示着患者病况危重，比方毛细血管通透性添加和呈现散布性休克（登革热休克综合征DSS），一般随同有严峻的出血并发症（出血性登革热DHF）。
其他预示病况危重的预警症状还包含：肝大、认识状况改动、粘膜下出血、液体向“第三空隙”积累。一起呈现的血细胞容积上升和血小板计数削减是一个晦气的征象，别离意味着血液浓缩和出血倾向。血压带试验阳性，即运用血压计的袖带在患者上臂处充气和放气，会呈现许多的出血点，这意味着患者处于DHF的前期。
退热的时刻大约在24-28小时，这是一个要害的时期，患者或许趋于好转或许发展到DHF/DSS。有预警症状的患者一般需求住院亲近调查、支撑医治以及静脉输液。即便尽早采纳了相应的办法，疾病的进程是由宿主体质和病毒特色一起决议的，导致病况恶化的危险要素包含：女人、年青、BMI指数高，以及特定的登革热类型。
有一些患者存在所谓不全免疫的严峻状况，即之前感染过其他类型的登革热，再次感染时不光不会发作维护效果，反而会促进病毒进入体内，播散，形成炎症瀑布现象。形成DHF/DSS的并非病毒的毒力，而是调理病毒的细胞因子激活，进而血管内皮功用失谐和通透性添加。
在各种要素效果下发作了相似于感染性休克和弥散性血管内凝血的体现。患者开始由于代偿仅呈现脉压差缩小，而没有低血压。但是一旦病况进一步恶化的话，由于耗费性凝血和血小板严峻下降，会呈现难治性低血压伴多器官功用不全，以及胃肠道出血或许其他要挟到生命的出血。
患者呈现严峻脑病时需求气管插管以维护气道。由于血管内皮肿胀通透性添加，因而输液不其时会发作肺水肿，伴病毒性心肌炎时会呈现左心功用不全，或许部分相似于ARDS的非心源性肺水肿。
由于到现在为止登革热都没有特效的医治手法，因而DHF/DSS的医治仍然是以支撑为主。大部分严峻病例应收入ICU进行器官功用的支撑，以协助患者进入康复期。大部分迸发登革热疫情的国家都认识到救治的要害在于把握住病况恶化的机遇，现在登革热的整体病死率<1%。
关于存在低灌注的患者，不管是否有低血压，干流的医治仍是静脉输注等张晶体液进行液体复苏。亲近监测患者生命体征、灌注方针以及血浆比容的改变，能够防止液体复苏时灌注不充沛或许液体超负荷等状况。即便没有显着的出血，临床医师仍是应该一直警觉患者发作出血性休克的危险；
关于缺少初始血细胞比容评价的患者，应做好输血的预备，特别是在输注晶体液后呈现血液稀释、血细胞比容下降的患者。应该依照很多输血的准则预备好冰冻血浆和血小板。很重要的一点是认识到，在患者毛细血管通透性添加的状况下，血细胞比容会相对的升高，或许掩盖患者潜在的出血和推迟输血的时刻。
关于DHF/DSS的医治而言，血细胞比容是一项非常重要的方针，假如发病初始就升高则提示患者毛细血管通透性添加，一起血细胞比容也是拟定医治方针的根据。除了液体办理和输血外，重症DHF/DSS患者往往还需求肾脏代替医治，升压药物，以及终究纠正患者液体超负荷的状况。
临床病程
本例患者登革热病毒的IgM和IgG抗体呈阳性，因而能够确诊。在运用机械通气后，其低氧血症快速缓解。在患者入住ICU期间，接受了很多的液体复苏，以及由于发作急性肾小管坏死进行了肾脏代替医治。
患者终究停用了血管升压药，并在第7地利成功拔管。其血小板计数、凝血方针和转氨酶都正常了。运用肾脏代替医治直到其肾功用康复正常。患者终究转出ICU，出院回家。
临床关键
1、登革热的症状能够体现为细微的自限性疾病，也会呈现危机生命的休克和出血。
2、当接诊来自疫区的患者呈现散布性休克时，应想到登革热中毒休克的或许，特别是当患者并发出血和血小板削减时。
3、当置疑患者感染登革热时，应特别注意前期辨认其呈现毛细血管通透性添加的状况。
4、ICU在办理重症登革热患者中的效果包含：拟定抱负的输液计划、亲近监测灌注方针、及时输血、以及供给器官支撑。
