在抗生素呈现曾经，妊娠是肺炎链球菌肺炎重度并发症（包含逝世）的已知危险要素。2009年的流感大盛行再次提示咱们某些感染或许对妊娠妇女形成极大影响。
妊娠妇女取得感染的危险添加吗？妊娠妇女感染后呈现重症的危险添加吗？妊娠期间，多种病理生理学发作改动，如通气量下降和由子宫增大导致的尿潴留，免疫体系也呈现适应性调整以接收胎儿。
在2014年6月出书的NEJM上，来自美国疾病防备和控制中心生殖健康部的Kourtis博士等宣布了一篇总述，回忆并总结了有关妊娠妇女感染严峻度和易理性的相关常识。
该总述要点论述了有妊娠期间严峻度或易理性添加的依据但无法彻底用力学或解剖学解说的感染，探讨了妊娠期间免疫学改动方面的新发现。现将首要内容编译如下。
一、妊娠和感染的严峻度
与非妊娠妇女比较，妊娠妇女受某些病原体感染的影响更大，包含流感病毒、戊型肝炎病毒（HEV）、单纯疱疹病毒（HSV）和疟原虫。有关球孢子菌病、麻疹、天花和水痘病原体的依据更有限（表1）。妊娠妇女的确诊、住院和医治规范较其他患者低，这或许给一些报导疾病严峻度添加的研讨带来偏倚。
1. 流感
妊娠妇女感染流感病毒后发作重症疾病的危险添加。妊娠期间呈现的心肺适应性改动如心率和每搏输出量添加及肺残气量下降或许导致低氧血症的发作危险添加，然后使疾病严峻度添加。在1918年流感大盛行期间，孕产妇逝世率为27%（如流感兼并肺炎则为50%），在1957年流感大盛行期间，育龄妇女中50%的逝世病例为妊娠妇女。
在2009年甲型H1N1流感大盛行期间，妊娠妇女发作重症疾病（包含需求住院、入住ICU或逝世）的整体危险较非妊娠妇女和一般人群添加。在美国，尽管妊娠妇女仅占总人口的1%，但流感所造成的逝世病例中有5%为妊娠妇女。
在流感盛行间期还观察到，确诊或疑似流感的妊娠妇女的住院率和就诊率较一般人群更高，而且孕晚期妇女的疾病严峻度更高。在2009年H1N1流感盛行期及盛行间期，孕晚期妇女发作重症疾病（如需求入住ICU或逝世）的危险较孕前期妇女添加。
2. HEV感染
妊娠妇女的HEV感染也更严峻，且孕晚期的逝世率高。在HEV感染高盛行区域（印度、东南亚、中东和非洲），HEV感染是孕妈妈和胎儿逝世的一个重要原因。
逝世率添加的病理生理学根底没有彻底说明。对印度一HEV感染盛行区1989-1996年一切急性肝衰竭病例的回忆显现，83例急性肝衰竭育龄期妇女中有49例孕妈妈（33例孕晚期），其间47例肝衰竭由HEV感染引起。来自印度的一个病例系列陈述中，33%-43%感染HEV的妊娠妇女发作可导致暴发性肝衰竭的重症疾病。
一篇总述显现，妊娠妇女感染HEV的逝世率为15%-25%，而一般人群为0.5%-4%。在220例接连的急性病毒性肝炎伴黄疸的妊娠妇女中，暴发性肝衰竭和逝世在HEV感染妇女中较无HEV感染的妇女更多见（暴发性肝衰竭的相对危险为2.7；逝世的相对危险为6.0）。
3. HSV感染
原发性HSV感染的妊娠妇女发作感染播散和肝炎（在免疫功用正常的成人中是一种稀有的并发症）的危险添加，特别是孕晚期妇女。迄今为止，现已报导了27例妊娠期HSV肝炎病例。妊娠妇女是除免疫按捺患者外播散性HSV感染发作率最高的成人组；在一篇总述中，发病的均匀孕龄为31周，母亲和新生儿的逝世率均为39%。
其他总述证明妊娠妇女中HSV肝炎的发作率较高；但有关原发性HSV感染在妊娠妇女中的发作率数据有限。复发性生殖道HSV感染在妊娠期的发作几率添加，但其临床表现在妊娠妇女和非妊娠妇女中类似。
4. 疟疾
恶性疟疾的严峻度（和易理性）取决于免疫力水平，后者首要依赖于疟疾传达的强度和安稳性。在传达率低或不安稳的区域，妇女感染后可呈现症状，如不予医治，则敏捷发展至并发症，逝世率高。在印度的3个区域，2004-2006年23%及以上的孕产妇逝世是由疟疾引起的，它也是孕妈妈逝世的最常见原因。
妊娠妇女发作重症疟疾的危险对错妊娠妇女的3倍；亚太区域研讨报导的孕产妇中位逝世率为39%。还有报导孕产妇逝世与间日疟原虫感染相关。
在高传达率区域，大多数带着疟原虫的妇女无症状。有人以为这些区域中妊娠期重度或致命性疟疾病例稀有。但是，撒哈拉以南非洲区域死于疟疾的孕产妇数量或许被轻视，妊娠期疟疾或许是母体并发症和逝世的一个重要的直接原因。
大多数有症状的妊娠妇女处于孕前期；经产妇和生活在疟疾高盛行区的妇女呈现疟疾临床症状或体征的或许性较低，即使其疟原虫载量较高。
能够解说这一现象的首要原理是恶性疟原虫挑选性地在胎盘集合，以及特别的变异抗原与合胞滋养层硫酸软骨素A相互作用。妇女可于孕前期取得与硫酸软骨素A结合的疟原虫感染，由于她们对这些疟原虫带着的变异抗原缺少免疫力（即使她们从前感染了与内皮细胞受体结合的疟原虫，而且对其带着的变异抗原有免疫力），因而对新的感染高度易感。
5. 球孢子菌病
一些报导和病例系列研讨显现妊娠是重度和播散性球孢子菌病发作的危险要素，特别是孕晚期和孕中期，估量发作率为7.7-11/10000次妊娠。但是，妊娠期疾病的发作率与1988年对亚利桑那州图森市3个临产中心（含47000次临产）的一项大规模查询成果比较显着较低。
在1993年加利福尼亚州克恩县的疾病大盛行期间，妊娠妇女中仅发现32例，比估量的病例数少；其间3例发作播散性疾病，无孕产妇逝世，提示许多妊娠妇女的疾病为无症状或轻度。整体而言，这些数据标明球孢子菌病的发作率正在下降，妊娠妇女发作播散性疾病的危险或许并不添加。
6. 水痘
前期研讨估测妊娠特别是孕晚期是重症水痘的危险要素。这些研讨首要纳入了病例陈述或少数病例系列。1990年对34例水痘肺炎病例的回忆显现，妊娠妇女中的逝世率为35%，较另一项研讨报导的非妊娠成人中的逝世率（11.4%）高。Paryani和Arvin报导43例患水痘的妊娠妇女中水痘肺炎的发作率为9%，逝世1例。
回忆1965-1989年有关成人水痘肺炎的报导显现，99例中有46例为妇女；其间28例孕妈妈（21例为孕晚期）。这标明妊娠期水痘肺炎的发作率添加；但妊娠妇女中的逝世率（10%）并不高于男性和非妊娠妇女。其他研讨不支撑水痘相关疾病在妊娠期更严峻的观念。
一项对纽约市1957-1964年的查询显现，144例患水痘的妇女中仅1例逝世。一项来自英国和德国的研讨对1373例患水痘的妇女进行妊娠期随访，无一例孕产妇逝世报导。
二、妊娠和感染的易理性
妊娠妇女中某些感染严峻度添加的依据较强，而有关易理性的依据则相对较弱。妊娠期易理性添加的最牢靠依据来自恶性疟原虫和李斯特菌感染，两者均有嗜胎盘倾向。人类免疫缺点病毒1型感染的依据更有限（表1）。
表1. 妊娠妇女易理性或严峻度添加的感染及相关临床攻略，按支撑相关性的依据强度
感染
易理性添加
严峻度添加
防备战略
处理战略
较强的依据
流感
否
是
接种流感疫苗；部分患者运用抗病毒药物防备
前期发现；前期抗病毒医治；支撑医治
丙型肝炎病毒感染
否
是
卫生计划
临床高度警觉；支撑医治
单纯疱疹病毒感染（原发感染播散）
否
是
妊娠期避免性传达感染
临床高度警觉；抗病毒医治；
疟疾（首要由恶性疟原虫所造成的）
是
是
间歇性防备医治；用杀虫剂处理蚊帐（针对疟疾盛行区域）；恰当的防备措施（针对旅行者）
前期发现；恰当的抗疟医治；支撑医治
李斯特菌病
是
否
饮食辅导
前期发现；恰当的抗生素医治；新生儿医治
较有限的依据
麻疹
否
是
防备接种
临床高度警觉；支撑医治
天花
否
是
防备接种
临床极高度警觉；支撑医治
人类免疫缺点病毒1型感染
是
否
一直并正确运用避孕套；妊娠期避免性传达疾病
前期发现；抗逆转录病毒医治
水痘
否
是
防备接种
恰当的抗病毒医治；支撑医治
球孢子菌病
否
是
没有清晰的防备办法
前期发现；恰当的抗真菌医治
1. 疟疾
妊娠期疟疾（首要由恶性疟原虫所造成的）的有害影响早已被知道，包含孕妈妈贫血、低出世体重和早产。在有安稳盛行性的区域（如撒哈拉以南非洲区域），高达25%的妊娠妇女发作急性感染，导致胎盘疟疾；该份额较非妊娠妇女高。在非洲和亚洲展开的多项研讨中发现，疟疾所造成的贫血的发作率在妊娠妇女中高于非妊娠妇女（年纪15-45岁）。
恶性疟原虫是仅有可在胎盘停留的疟原虫属，妊娠期恶性疟原虫疾病的许多表现是由胎盘停留引起的。许多研讨显现跟着产次添加疟疾的易理性下降，或许的原因是取得了对表达妊娠特异性外表变异抗原的疟原虫的免疫力。这一相关性在疟疾高盛行区最明显。孕产妇年纪较轻或许是妊娠期疟疾的另一个独立危险要素。
一些研讨显现孕晚期发作临床疟疾的危险最高，但其他研讨未得出此成果。但是，在疟疾高盛行区域，疟原虫所造成的的贫血、胎盘疟原虫载量和临床疟疾的发作或许表现了疾病严峻度而非易理性。
有限的材料标明，间日疟原虫感染在妊娠期也更严峻。但要阐释这些数据有难度，由于大多数以间日疟原虫为疟疾首要病原体的区域传达率较低或不安稳，因而一切经产妇的疾病严峻度添加。未报导间日疟原虫在胎盘集合。
2. 李斯特菌病
李斯特菌开始是一种食源性病原体，能够污染各种生鲜食物，如未煮过的肉类和蔬菜、未经高温消毒的牛奶和软干酪。感染或许无症状或表现为流感样症状；妊娠期的重度感染稀有，在住院的妊娠妇女中没有报导由李斯特菌病所造成的的孕产妇逝世。李斯特菌感染最常发作于孕晚期，在孕前期好像稀有。
但是，李斯特菌有嗜胎盘和胎儿的倾向，首要取决于妊娠期，李斯特菌病可导致流产、死产、早产或严峻的新生儿疾病。活跃的人群监测显现，2004-2009年美国10个区域报导的762例李斯特菌病患者中17%为妊娠妇女。西班牙裔妇女好像有较高的危险。
据估量，妊娠期侵袭性李斯特菌病的发作几率是一般人群的13倍至超越100倍。但是，一项监测研讨的数据显现，超越50%的妊娠期李斯特菌病与新生儿疾病相关，提示恰当一部分妊娠期李斯特菌感染病例是经过新生儿疾病辨认的，因而估量的妊娠相关危险或许存在误差。
三、妊娠期间免疫学改动的概念演化
妊娠期间的免疫学改动或许有助于解说妊娠期感染性疾病的严峻度和易理性改动。跟着妊娠进行，激素水平呈现明显改动，且比任何时候都高。性激素与免疫体系的相互作用是杂乱的、多方面的，而且可影响多个器官体系（图1）。
图1. 妊娠期间激素水平改动和免疫体系特征
在人类，雌二醇能够增强天然免疫的多个要素，以及细胞介导和体液介导的免疫反响。整体而言，低雌二醇水平可促进CD4+ 1型T辅佐细胞（Th1）反响和细胞介导的免疫，高雌二醇水平可增强CD4+ 2型T辅佐细胞（Th2）反响和体液免疫。孕酮可按捺母体的免疫反响，并改动Th1和Th2反响的平衡。雌激素和孕酮水平跟着妊娠进行而添加导致胸腺的可逆性退化。
雌激素和孕酮对免疫体系各组成部分的调理机制已在体外被广泛研讨，但没有在人体中研讨。有依据显现，天然免疫（吞噬细胞活性、α防护素表达，以及中性粒细胞、单核细胞和树突状细胞的数量）在妊娠期特别是孕中期和孕晚期得以保持或增强。相反，CD3+ T细胞（包含CD4+和CD8+）的数量在妊娠期削减，促有丝分裂或抗原影响的Th1和Th2反响亦如此。
但是，这一改动在妊娠期的纵向发展趋势信息有限。多种细胞因子水平呈现改动：γ搅扰素、单核细胞趋化蛋白1和嗜酸粒细胞趋化因子水平在大部分妊娠妇女中下降，而肿瘤坏死因子α、IL-10和粒细胞集落影响因子水平升高。
整体而言，炎症细胞因子水平下降，而诱导吞噬细胞征集或活性的细胞因子水平添加；这些改动不一定契合清晰的Th1或Th2表型。调理性T细胞的数量增多。
为了解说妊娠期间呈现的免疫学改动，已提出了一些理论。开始以为妊娠可导致整体免疫按捺以保证对半同种异源胎儿的耐受。但是，有研讨标明妊娠期可发作胎儿特异性细胞毒性T细胞反响但不会导致流产，也有来自孕鼠的研讨显现，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感染后可呈现正常的回忆T细胞，这些研讨成果与妊娠期全身性免疫按捺的概念相悖。
妊娠妇女免疫接种后充沛的免疫反响已在多项研讨中被证明，而且针对多种病原体。盛行病学依据标明妊娠妇女对感染的整体易理性好像并不增强，这也与该理论相悖。
近期提出的一种理论以为妊娠期存在Th1免疫向Th2免疫的改动。Th2细胞影响B淋巴细胞，促进抗体发作，并按捺细胞毒性T淋巴细胞反响，下降细胞免疫的强度。向Th2免疫的改动或许是妊娠期对呼吸道病毒感染或本身抗原的反响呈现改动的原因，也或许解说了感染（如流感或球孢子菌病）严峻度的添加，在这些感染中细胞介导的免疫很重要。
对妊娠期间呈现的免疫学改动和适应性的阐释标明，以往以为妊娠是一种全身性免疫按捺状况的观念过于简略。将妊娠看做是一种调理的免疫状况而不是免疫按捺状况或许更有用。
孕晚期观察到的适应性免疫下降与孕晚期某些感染性疾病严峻度添加相一致。CD4+、CD8+和天然杀伤细胞数量及功用的下降可影响抗病毒、抗真菌或抗寄生虫反响，并推迟致病微生物的铲除。但是，妊娠期观察到的天然免疫增强或许有助于避免感染的取得，由此解说了感染的易理性并无添加。
此外，胎盘是一个有免疫活性的场所，能够与病原体相互作用，并对其发作反响。特定病原体（如李斯特菌或恶性疟原虫）的嗜胎盘倾向可影响妊娠期某些感染性疾病的易理性和严峻度，以及妊娠结局。胎盘感染诱导炎症细胞因子发作，或许激活母体免疫体系，导致胎盘损害和流产或早产。
尽管胎盘病毒感染促发的轻度炎症反响不或许导致妊娠停止，但可激活母体或胎儿的免疫体系，然后诱发炎症反响导致远期的神经发育或其他后遗症，包含成年期疾病及子孙的疾病。
四、未来的研讨方向
妊娠妇女感染易理性添加的依据恰当弱；为了充沛说明这一问题，研讨需求年纪匹配的非妊娠对照组、大样本量和长时间前瞻性随访。即使妊娠妇女初期对感染的整体易理性好像并不比非妊娠妇女高，但跟着妊娠进行呈现的免疫学改动或许削弱了对病原体的铲除才能，导致某些病原体所造成的的疾病严峻度添加。
妊娠的其他生理学改动（如肺活量下降、尿储留和血流改动）也或许导致疾病严峻度添加。现在仍有许多问题没有处理，包含免疫学随妊娠进行而发作的改动，以及感染、妊娠、胎儿和胎盘之间的相互作用。疟疾对经产妇的不良影响较初产妇少，这为妊娠期疾病的发病机制供给了新的视角，而且能够延伸至其他感染及本身免疫概念。
根据妊娠期激素的改动及其对免疫体系的影响，能够考虑经过调理部分或全身的激素环境削减感染和其他疾病的发作。增强病原体特异性免疫或免疫体系特别成分的办法（如改动某些细胞因子和调理性T细胞亚群）或许成为新的防备和医治途径。搅扰一些病原体与胎盘之间的相互作用也或许为防备或医治供给新的战略。
已证明妊娠前和妊娠中进行防备接种能够安全有效地防备多种感染病原体，信任总有一天也能研宣布针对其他相关病原体如HSV、HEV和疟原虫的疫苗。
母体接种疫苗的好处不只限于母亲，还可经过削减胎儿和胎盘炎症，使孩子取得远期好处。对妊娠妇女进行防备感染及前期发现和恰当医治妊娠期感染性疾病的教育仍然是维护母婴健康的重要战略。
