2018 年美国肝病学会（AASLD）制订了新的肝细胞癌（HCC）医治攻略。该攻略侧重于临床，对医务人员关怀的首要 10 个关键问题给出主张。本攻略由一组 AASLD 专家与一个独立的研讨小组协作，归纳现有的依据，结合对文献体系的查看，先依据精确性、直观性、共同性和偏倚危险，将依据质量评定为高、中、低或极低，平衡了各种利害联络，患者的价值观和偏好，以及其他临床要素。一起考量该主张的可行性，在此基础上，编写生成引荐定见。
肝硬化患者是否应该承受 HCC 的相关监测？假如是，哪种监测办法最好？
引荐定见
（1）对肝硬化患者进行 HCC 监测，因其可进步整体生存率。（依据质量：中；引荐强度：强）
（2）每 6 个月进行超声（US）监测，甲胎蛋白（AFP）监测无严厉要求。（依据质量：低；引荐强度：有条件）
（3）肝功用 Child-Pugh C 级肝硬化患者因预期生存率低，故主张非待移植的患者无须监测。（依据质量：低；引荐强度：有条件）
技能谈论
（1）尚不能断定哪种监测办法可以更好地进步生存率，是独自运用 US，仍是联合运用 US+AFP 检测。
（2）监测的最佳时刻距离为 4～8 个月。
（3）依据病因学或危险分层模型的新监测战略现在尚无引荐。
旧攻略对缓慢乙型肝炎兼并肝硬化人群进行了总结，没有触及缓慢丙型肝炎或脂肪肝引起的肝硬化人群。监测 AFP 等生物标志物是否能进步生存率尚不断定。
肝硬化兼并疑似 HCC 的成人患者是否应承受 CT 或 MRI 的确诊点评？
引荐定见
可选用 CT 或 MRI 确诊 HCC，两者确诊准确度类似。（依据质量：CT 比 MRI 低；引荐强度：强）
技能谈论
（1）除考虑确诊准确性外，还需考虑医疗机构条件、医师技能才能、查看所耗时刻、费用、安全性、患者个人要素等。
（2）MRI 比较 CT 的技能复杂性更高，如无专业知识，尚不引荐遍及选用 MRI 查看。
与其他大多数恶性肿瘤不同，HCC 的印象学确诊是较为牢靠的，但关于运用哪种印象学确诊技能，尚没有达到共同。造影剂引荐运用钆基化合物：钆塞酸二钠。
肝硬化患者肝脏结节性质不断定时，选用活安排查看，或许重复印象学查看，仍是多种印象学查看？
引荐定见
（1）关于性质不断定的肝脏结节可有多种挑选：包括印象学查看追寻随访、运用其他造影剂或许代替印象学查看办法、活安排查看，但无法引荐哪种办法更优。（依据质量：极低；引荐强度：有条件）
（2）不引荐关于每一个未清晰性质的肝脏结节进行惯例活安排查看。（依据质量：极低；引荐强度：有条件）
技能谈论
（1）通过活安排查看有或许得到及时确诊然后影响医治决议计划，但有出血和肿瘤栽培的危险。查看成果阴性有或许是未能取到代表性安排。
（2）据美国放射学会的肝脏印象学陈述和数据体系（LI-RADS）、器官获取和移植网络（OPTN）以及之前的 AASLD 攻略，关于直径 ≥ 1 cm 的 HCC 现已制订了严厉的印象学规范。典型体现为动脉期明显增强，静脉期强化不及周边肝安排，推迟期持续衰退。但＜1 cm 的病灶不适用。
AASLD 曩昔引荐 US 监测下的活安排查看，但活安排查看有各种局限性，不是契合一切病例的最佳战略。怎么故最佳办法处理一个未清晰性质的肝脏结节现在还存在争议。
Child-Pugh A 级肝硬化兼并前期 HCC 患者（T1 或 T2 期）是否应承受切除或部分医治（LRT）？
引荐定见
手术切除优于射频融化（RFA）。（依据质量：中；引荐强度：有条件）
技能谈论
（1）虽然直接依据支撑手术切除，但尚无手术切除比照其他类型 LRT 的直接对照研讨。
（2）可切除性的界说在不同的研讨或临床实践中并不共同，不只考虑纯技能视点界说的可切除，还要考虑患者的相关要素。
（3）T1 和 T2 期 HCC 包括从＜1 cm 至 5 cm 的肿瘤，医治作用取决于肿瘤巨细、数目和方位。方位有利的较小（＜2.5 cm）单个肿瘤承受外科手术或融化医治，可取得相同满足作用。肿瘤超越 2.5～3 cm、多发、附近大血管或胆道或许导致有限的融化医治挑选。两叶或坐落中心的多发肿瘤或许无法承受手术切除。
（4）对 RFA 和手术切除进行比较的随机实验首要在东亚患者中进行。尚不清楚东西方人群统计学差异对不同医治转归的影响。
肝硬化是 HCC 的首要危险要素之一，怎么挑选适宜的医治办法不只取决于肿瘤分期，还取决于肝脏储藏功用和门静脉高压程度。除了外科手术切在外，可挑选的医治办法包括 RFA、微波、化疗及冷冻融化术。缺少清晰的、公认的手术切除规范约束了相关研讨的数据剖析正确性，导致在对可切除肿瘤手术办法的比照研讨中，呈现了有偏倚的剖析和定论。
已切除或融化成功的肝硬化兼并 HCC 患者是否应该承受辅佐医治？
引荐定见
不引荐惯例进行辅佐医治。（依据质量：低；引荐强度：有条件）
技能谈论
（1）实体肿瘤点评规范（mRECIST）是点评 HCC 患者放射医治和 LRT 最常用的效果规范。
（2）手术切除或融化后的复发危险与手术时肿瘤的特征有关，如巨细、分解程度以及是否存在淋巴血管侵略。
鉴于 HCC 的生物学特性，到现在大多数被研讨的辅佐药物都不能在相关临床实验中证明其可以进步任何阶段 HCC 患者生存率。在点评的药物中，只要索拉非尼被证明可以进步晚期 HCC 患者的生存率，但在随机研讨中其终究未体现对 HCC 化疗后疾病转归有所改善。
是否应对待移植和 T1 期 HCC 的肝硬化患者进行医治或调查？
引荐定见
主张进行印象学查看随访。（依据质量：极低；引荐强度：有条件）
技能谈论
（1）适用于那些现已被列入肝移植等候名单的患者，将来的分配方针修订或许会影响这一引荐定见。
（2）挑选印象学随访调查，而不是挑选医治，取决于多种要素：患者偏好、移植等候时刻、肿瘤成长速度、肝脏失代偿程度和 AFP 水平。
依据美国现在的肝脏分配方针，假如 T1 期病灶采纳 LRT 后，开展到 T2 期或许性小，这样就无法添加此部分患者承受肝移植的优先级。
待肝移植中肝硬化兼并 HCC 的 T2 期患者是否应该承受过渡性医治？
引荐定见
（1）可进行过渡性医治，以推迟疾病开展，避免等候过程中因病况开展而退出。（依据质量：极低；引荐强度：有条件）
（2）不引荐单一的医治办法。（依据质量：极低；引荐强度：有条件）
技能谈论
（1）过渡性医治的界说为运用各种 LRT，如 TACE、钇 90 放疗、融化医治或联合不同类型的 LRT（如 TACE+融化）。其意图是诱发肿瘤逝世和避免肿瘤开展至超出米兰规范。
（2）进行过渡性医治时要考虑 LRT 导致的肝功用失代偿危险。
（3）2002 年 2 月以来，美国契合米兰规范的 HCC 患者选用 MELD 多点分配体系进行肝移植。虽然 T2 期患者仍能持续承受肝移植，但方针上的多项改动，再加之等候时刻不断添加，均对削减肝移植的医治产生影响。
（4）肝移植的施行或许因地理方位、器官获取办法的不同（活体肝或尸身肝）而有所不同。
（5）依据 MELD 进行分配，现在在世界范围内并无针对 HCC 具有额定优先级的 MELD 分配体系。
过渡性医治首要意图是在等候肝移植的一起尽量削减 HCC 开展的危险。在等候肝移植的一起坚持肿瘤不超越 T2 期是患者持续取得肝移植时机的仅有途径。
等候肝移植中超出米兰规范的肝硬化兼并 HCC 的 T3 期患者是否需肿瘤降期至契合米兰规范再行肝移植？
引荐定见
超出米兰规范的肝硬化兼并 HCC 的 T3 期患者需肿瘤降期至契合米兰规范，再考虑肝移植。（依据质量：极低；引荐强度：有条件）
技能谈论
（1）以肿瘤降期为意图的靶向医治尚无清晰的数据。
（2）关于由 T3 期降期至 T2 期契合米兰规范的患者，或许 T3 期患者，MELD 评分可作为点评体系，且在未来或许会修订器官分配方针。
（3）肿瘤降期医治后，没有规范的和共同同意的最佳肝移植时期。
（4）虽然一些研讨将降期界说为印象学查看显现肿瘤彻底消失，但许多研讨则界说为肿瘤负荷降到契合米兰规范。也有研讨选用安排病理学来阐明肿瘤降期成功，但这对患者挑选没有协助。
肿瘤降期的界说是通过 LRT 将肿瘤负荷降至必定规范，最常用的依然是米兰规范。此外，一些学者还主张除肿瘤巨细和数量外，还应在肿瘤降期成功的规范中参加肿瘤标志物。
不适合手术切除或肝移植的肝硬化兼并 HCC 患者（T2 或 T3 期，无血管侵略），应行 TACE、TARE 仍是体外放疗？
引荐定见
（1）部分医治优于不医治。（依据质量：TACE，中；肝动脉栓塞，极低；TARE，极低；体外照耀，极低；引荐强度：强）
（2）不引荐哪种 LRT 办法更优。（依据质量：极低；引荐强度：有条件）
技能谈论
（1）肝功用评分 Child-Pugh A 级和通过挑选的 B 级患者选用 LRT 是有数据支撑的，可是 Child-Pugh C 级或许一般情况差的患者尚无满足依据，需求权衡利弊。
（2）现在 TARE 和体外放射医治的成果令人鼓舞，但不足以提出主张引荐。
（3）RFA 是用于无法切除的 T2 期 HCC 患者的别的一种医治战略，但要视肿瘤巨细、部位和数目而定。
不管是作为肝移植前的过渡性医治，仍是作为一种延伸不适合手术切除、不能进行肝移植的 HCC 患者生存期的引荐医治办法，TACE 和肝动脉栓塞都被广泛运用。近年来，跟着技能进步，医治精确度提高，体外放射医治和 TARE 也被用于 HCC 的医治。
Child-Pugh A/B 级肝硬化兼并晚期 HCC 患者 ［伴大血管侵略和（或）远处搬运］ 应行全身医治或 LRT，仍是不医治？
引荐定见
关于 Child-Pugh A 级或优选的 Child-Pugh B 级兼并晚期 HCC 患者 ［伴大血管侵略和（或）远处搬运］，全身医治优于无医治。（依据质量：中；引荐强度：强）
技能谈论
（1）由于没有满足的依据阐明利益与危害之间的平衡联络，所以尚不能引荐全身医治优于 LRT。
（2）开展期 HCC 较为特别，其医治挑选依据大血管侵略和（或）肿瘤搬运、肝硬化的程度以及患者体能情况，医治类型的挑选有所改变。当患者体能情况极差和（或）晚期肝硬化时，不予医治或许为最佳挑选。
（3）依据现有的依据，尚不能断定 LRT 为医治首选类型。
（4）大多数参加研讨的肝硬化患者为 Child-Pugh A 级，但在混合性研讨里包括部分 Child-Pugh B 级。
到现在为止，不管选用哪种医治战略，晚期 HCC 预后依然很差。其预后和医治办法的挑选一般取决于血管滋润和（或）肿瘤搬运、潜在的肝硬化严峻程度以及患者的一般情况。关于肿瘤搬运，尤其是现已肝外搬运的患者，并发大血管滋润一般会导致肿瘤的快速开展和疾病相关症状，这部分患者承受 LRT，但并没有支撑惯例运用这些医治办法的依据。
引用本文：张宏, 张浩, 刘丽, 等. 《2018 年美国肝病学会肝细胞癌医治攻略》摘译 ［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(4): 743-748.
修改｜安佳蔷
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