突尼斯 Saholoul 大学医院重症医学科 Hmouda 教授等报导了一例因运用 Retama raetam 茶导致 COPD 患者肺泡低通气的病例评论，文章宣布在近期出书的 Thorax 上。
病例简介
患者，男性，54 岁，因上腹部轻中度痛苦伴厌恶吐逆 3 天至急诊就诊。患者为重度吸烟者，有 20 年 COPD 病史（经过肺功用清晰确诊），既往有胃溃疡病史。
患者自行口服了一种由 Retama raetam 制成的传统草药茶（大约 1000 毫升），上述症状进一步加剧，一起呈现了急性认识妨碍（图 1）。
图 1. 药用植物 Retama raetam
体格查看示，患者无发热，Glasgow 昏倒评分（GCS）为 13 分（满分 15 分）。腹软。其他体格查看未见显着反常。胸部 X 线、ECG、头颅 CT 和血实验室查看均正常。
患者在呼吸室内空气的状况下，动脉血气（ABG）提示存在严峻的呼吸性酸中毒（高碳酸血症和高碳酸氢盐水平，PH = 7.14，pCO2 = 11kPa，HCO3-= 36 mmol/L）和严峻的低氧血症（paO2 = 5.4kPa）。
患者认识状况进一步恶化，GCS 降至 6 分。予以插管、冷静和机械通气医治。机械通气后，患者血压和脉息也呈现显着下降，给予液体复苏和持续静脉去甲肾上腺素滴注（1 mg/h）。患者转入重症监护室（ICU）承受进一步医治。
ICU 中，持续给予这名患者机械通气医治，详细设置如下：容量辅佐/操控通气形式，潮气量：420 mL，FIO2：50%，呼气末正压（PEEP）：4 cmH2O，呼吸频率：14 次/分，吸气时刻（I）/呼气时刻（E）为 1/3。患者瞳孔扩展，对光反射正常。
有创动脉血压（IABP）为 120/65 mmHg（收缩压/舒张压），均匀压为 80 mmHg。指末血氧饱和度为 100%，心率为 55bpm。ECG 提示心动过缓，无其他反常。ABG 剖析提示存在高碳酸血症（pCO2 为 6.7kPa）和代偿性呼吸性酸中毒。
血液学查看示：白细胞计数正常，C 反响蛋白正常，降钙素水平正常。床旁胸部 X 线查看示：两肺基底部含糊影。胸部 CT 未见显着反常。腹部 CT 和腹部超声正常。心超示：左右心室功用正常，肺动脉压力约为 30 mmHg。
微生物学查看（包含保护性支气管远端穿刺）和血培育均为阴性。尿液毒理学查看提示存在喹唑啉生物碱代谢产品。
患者机械通气中，病况相对安稳。第 3 天停用去甲肾上腺素。第 4 天测验拔管，拔管成功. 患者于第 6 天患者从 ICU 中转出。1 周后患者于门诊随访，一般状况杰出。
病例评论
肺泡通气缺乏是导致 COPD 患者气体交流急性恶化的一个常见原因。肺泡通气缺乏不同于 COPD 急性加剧。COPD 急性加剧往往有一系列触发要素，包含下气道病毒、细菌感染和空气污染。大约 1/3 的 COPD 急性加剧不能清晰详细病因。对 ABG 的细心剖析有助于清晰呼吸系统疾病急性加剧的原因。
1. 是什么原因导致这名患者气体交流呈现了反常？
HH（重症监护专科教授）：COPD 急性加剧导致的气体交流反常在血气上往往表现为肺泡-动脉血氧分压差（A-a 梯度或 A-a O2）的增大。肺泡-动脉血氧分压差是指肺泡氧浓度（A）和动脉血氧浓度（a）之间的差值（PA-aO2）。
PA-aO2 = pAO2-paO2。其间 pAO2 是肺泡氧分压，可经过肺泡气方程式核算得出：pAO2 = FiO2（patm-pH2O）-paCO2/R。paO2 是动脉氧分压，经过血气剖析测得。R 是呼吸商。
在海平面（patm = 760 mmHg）呼吸室内空气的状况下（FiO2 = 21%），假定肺泡湿度为 100%（水蒸汽压力为 6.3kPa），R = 0.8，上述公式能够简化为：肺泡-动脉血氧分压差 =（20 －paCO2/0.8）-PaO2。可经过在线核算器核算肺泡-动脉血氧分压差。
细心核算肺泡-动脉血氧分压差有助于清晰低氧血症的发作是肺源性仍是肺外原因导致。
正常不吸烟的青年人呼吸室内空气时，肺泡-动脉血氧分压差的参考值约为 0.7-1.3kPa（5-10 mmHg）。年纪每添加 10 岁，肺泡-动脉血氧分压差添加 0.13kPa（1 mmHg）。正常肺泡-动脉血氧分压差最大不超越：（年纪/4）+4（当单位为 kPa 时，上述核算值除以 7.5）。
肺泡-动脉血氧分压差跟着年纪的添加而增大。这也阐明跟着肺的不断老化，通气血流比值（VA/Q）也随之改动，继而导致 paO2 的轻度下降。
2. 关于这名患者，核算所得的肺泡-动脉血氧分压差为 0.8kPa，在正常范围内。这一成果关于疾病发病机制的了解有何协助？
HH（重症监护专科教授）：日常实践中，咱们常常经过剖析疾病的病理生理学特点来对低氧血症进行辨别确诊。事实上，关于这个病例，正常肺泡-动脉血氧分压差这一成果有助于在外数个导致低氧血症的疾病。
（1） 肺泡-动脉血氧分压差正常能够在外因肺炎、肺不张、心源性肺水肿、继发于急性肺栓 塞（PE）的肺梗死和急性呼吸困顿综合征导致的通气灌注失衡（VA/Q<1）和肺内分流（VA/Q = 0）。患者的临床症状和实验室查看成果也不支撑这些疾病。
此外，这名患者仅经过容量操控通气医治（既不需求添加吸入氧浓度，也不需求高水平 PEEP）就改进了转归也进一步证明了这一点。
（2）当有 COPD 和肺心病病史时，应考虑肺外右向左分流，特别是由于卵圆孔未闭导致的心内分流或许。心超在外了上述疾病的或许性。此外若是这种疾病，弥补给氧并不能改进低氧血症。
（3）弥散妨碍会导致肺泡-动脉血氧分压差升高，但一般只会在间质性肺部疾病患者运动状况下发作，且 paCO2 水平往往正常。这与这名患者的状况不符合。若是肺纤维化，则弥补给氧能够大幅度改进低氧血症。
（4）肺泡低氧血症或许是导致这名患者呈现低氧血症的最或许机制；由于肺泡低氧血症患者，肺泡-动脉血氧分压差往往是正常的，而 paCO2 水平则是升高的。机械通气运用后患者一般状况好转也支撑了这一定论。
肺泡通气缺乏的常见病因包含：肌无力、膈肌疲惫、严峻的低磷酸盐血症、神经肌肉疾病、分配呼吸肌的神经病变、脑干病变和药源性中枢神经系统按捺。
（5）应紧记的是，低氧血症往往是多种原因所形成。事实上，许多状况下往往难以清晰详细的发病机制。
患者肺泡-动脉血氧分压差正常，阐明是肺外原因导致这名患者呈现呼吸衰竭。此外，也没有依据支撑这名患者存在 COPD 急性加剧。没有肺源性或肺外感染的依据。胸部 CT 和经胸超声心动图在外了急性 PE 和左心室衰竭的或许。血液查看也证明不存在代谢紊乱。
3. Retama raetam 茶是导致患者呈现肺泡低通气或许的原因吗？
CBS（药理学副教授）：众所周知，Retama raetam 具有喹唑啉生物碱特点，有利尿、降血糖、降压、迷幻和呼吸按捺的药理和毒理效果。饮用 Retama raetam 茶使这名患者中枢神经系统和呼吸系统按捺，继而导致肺泡低通气的发作和临床症状的急性加剧。
这名患者没有 COPD 急性加剧的常见病因，尿液中存在生物碱代谢产品，未给予任何特别医治仅对症处理后自行好转（仅给予机械通气、血管活性药物和液体复苏），仅需短时刻机械通气和第 4 天即成功拔管；这些均证明是饮用 Retama raetam 导致患者呈现肺泡低通气。
HH（重症监护专科教授）：总归，肺泡通气缺乏是导致 COPD 患者发病和逝世的重要原因。前期清晰低通气的病因有助于活跃医治和取得杰出的转归。深化细心的剖析 ABG，包含肺泡-动脉血氧分压差核算，有助于了解低氧血症的发作机制。
需紧记的是，肺泡-动脉血氧分压差核算也是急性生理和缓慢健康状况（APACHE II）评分的一部分。大多数 ICU 会惯例运用 APACHE II 评分来猜测危重症疾病的严峻程度。
草药提取物，如喹唑啉生物碱，可导致 COPD 患者严峻的急性通气缺乏，然后形成高碳酸血症和重症低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差正常，需承受短期机械通气。不该忽视这种稀有病因导致的重症通气缺乏，特别是在草药广泛运用的北非和地中海区域。
